麻醉国际峰会:奏响科学与艺术的交响乐章 交响乐章, 峰会, 麻醉, 科学, 艺术

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哥伦比亚大学医学中心     谢弗教授

编者按:由雅培制药有限公司主办的麻醉国际峰会近期在上海佘山举行,会议特邀北京协和医院罗爱伦教授、上海交通大学附属瑞金医院于布为教授和哥伦比亚大学医学中心谢弗(Shafer)教授共同主持,并邀请多位国内外麻醉学专家就吸入全麻、局麻和肌松等领域进行了深入研讨,充分展现了麻醉领域科学性与艺术性有机交融的特色。本期选取部分精彩内容,以飨读者。         七氟烷全程吸入麻醉:高效、安全、易行     ■ 应用情况      来自诺丁汉大学医院的纳塔森(Nathanson)教授介绍了吸入麻醉在英国的应用情况。与全凭静脉麻醉(TIVA)相比,吸入麻醉的费用较低、无需专用输注泵并且过程易于监测。目前英国60%以上的日间择期手术使用吸入麻醉,TIVA则较少使用。      七氟烷具有血/气分配系数低、患者诱导时间短和苏醒快等特点。该药对心血管系统影响小,并有细胞保护作用。在麻醉诱导阶段七氟烷具有较多优势,医师无须逐步提高浓度或嘱咐患者吸气、屏气,在8%浓度下,患者以潮气量呼吸即可实现平稳、快速诱导,这省去了预循环步骤,亦避免了患者配合不当影响诱导效果。另一方面,七氟烷诱导为维持阶段提供了更好的基础,避免了由静脉诱导+吸入维持产生的浅麻醉期问题,诱导中患者左室射血分数和平均动脉压的降幅也低于丙泊酚,具有更好的心血管安全性。      在维持阶段,心输出量受七氟烷的影响较小,吸烟者和哮喘患者也可安全使用。在呼吸、循环和脑电指标的监测下,医师可以方便地调节七氟烷维持麻醉的深度,短时程手术后患者苏醒也较静脉麻醉更为迅速。      七氟烷可使细胞中ATP依赖性钾通道开放,其细胞保护作用可能与此有关。已有研究显示,与静脉麻醉相比,七氟烷全程麻醉的心脏手术后,患者的血清肌钙蛋白I水平较低,提示七氟烷可保护心肌细胞。      来自美国斯坦福大学露西派卡德儿童医院的汉莫(Hammer)教授介绍了七氟烷在儿科麻醉中的特点。七氟烷气道刺激性小,与用地氟烷相比,医师在深麻醉下拔管更容易,拔管后患儿唤醒较异氟烷更快。      七氟烷吸入麻醉的起效时间和残留镇痛作用与静脉麻醉相仿,在镇静、催眠、遗忘、镇痛、肌松等方面具有优势,且对儿童的呼吸和循环系统更安全,仅术后恶心呕吐(PONV)发生率略高。      目前在美国,吸入麻醉诱导是儿科最常用的诱导方式,患儿须在家长的陪伴下接受麻醉。七氟烷诱导无气道刺激,不发生喉痉挛和呼吸暂停,与静注丙泊酚或肌注氯胺酮相比,可避免患儿清醒时接受注射并保持自主呼吸,出现低血压以及恢复室中的躁动情况也较少。用于维持阶段时,七氟烷相比静脉维持,其麻醉过程易于监测,也减少了因输注泵故障、脱落引起的术中知晓风险。在恢复阶段,使用七氟烷的患儿,其苏醒、拔管、恢复定向力时间均与使用地氟烷者相仿,较使用丙泊酚者显著缩短。         ■ 经验分享      汉莫教授同时介绍了斯坦福大学儿童医院应用七氟烷全程麻醉的经验:1~10岁的患儿通常口服咪达唑仑后,经面罩以6~10升/分钟的高鲜气量接受8%七氟烷和100%氧气,达到满意麻醉深度后建立静脉通路,在不高于2倍最小肺泡浓度下进行辅助通气或控制通气。除心外科和脑外科大手术外,患儿可在未接受肌松药的情况下置入喉罩或气管插管;术中或术后可服用阿片类、对乙酰氨基酚或非类固醇抗炎药进行镇痛ONV风险较高的患儿,可预防性使用镇痛药。阿片类、可乐定或右美托咪啶可以预防恢复期躁动。喉罩或气管插管可在深麻醉或苏醒状态下移除。      浙江大学医学院附属儿童医院的胡智勇教授,在会上介绍了儿科手术中使用七氟烷麻醉的特点与经验。在困难气道患儿中,吸入高浓度七氟烷既能保留自主呼吸,又能耐受喉镜检查;眼科手术中患儿采用喉罩吸入七氟烷麻醉,无须开放静脉既可迅速完成诱导,又可保持自主呼吸或通气控制,患儿术中生命体征平稳、苏醒迅速,术后并发症及心理异常等不良反应少,七氟烷麻醉可抑制牵拉眼肌引起的眼心、眼胃反射,术后呕吐发生率低;七氟烷对心肌有保护作用,对血压影响很小,在紫绀型先心病患儿中使用可减轻哭闹,降低其肺血管阻力,减少紫绀发作;肺动脉高压患儿吸入七氟烷后,可引起外周血管阻力下降,肺动脉压力降低,利于手术进行;哮喘儿童使用七氟烷可以减少喉痉挛和心律失常的发生,同时可扩张支气管。          雅培公司将邀请美国麻醉学会(ASA)专家组成员、哈佛大学医学院贝弗利·菲利普(Beverly Khnie Philip)教授作为主讲,于3月14日-3月21日期间在多个城市举办系列麻醉学术前沿ASA信息更新会议。雅培公司诚挚邀请您参加,具体信息请接洽各地雅培公司人员。         左旋布比卡因:强效、低毒的局麻新选择     ■ 药理特性      在本届国际麻醉峰会上获悉,新一代长效酰胺类局麻药物左旋布比卡因(凯乐)将在中国上市。左旋布比卡因为布比卡因的S-型光学异构体,2000年3月在美国上市以来,在国际上陆续被批准用于椎管内阻滞、区域神经阻滞和局部浸润阻滞,具有良好的临床应用纪录,特别适用于泌尿科、妇科、眼科等手术以及术后和分娩镇痛。      天津医科大学总医院王国林院长介绍了左旋布比卡因的药理特性。左旋布比卡因起效快、作用时效长,在较高浓度下可完全阻滞感觉与运动神经,低浓度下对运动神经的阻滞作用弱于感觉神经,可产生运动-感觉分离的麻醉效果,有利于术后镇痛和分娩镇痛,并有助于患者术后恢复。在椎管内麻醉和区域神经阻滞的手术中,左旋布比卡因与等量布比卡因麻醉效果相近,起效时间和肌肉松弛效果相似,感觉阻滞作用时间更长,且心血管和中枢神经系统安全性更佳。      在剖宫产手术中,与罗哌卡因相比,鞘内注射左布比卡因的镇痛效价增加30%,在低血压、恶心、呕吐、运动阻滞或异常胎心记录的发生率方面,二者无显著差异;进行脊麻-硬膜外联合麻醉剖宫产手术时,所需左布比卡因剂量更少。与布比卡因相比,左旋布比卡因组能更好的维持收缩压稳定和减少严重低血压的发生,是一种有较优风险-效益比的新型长效酰胺类局麻药。         肌松药:注重差异 合理选择     ■ 作用特点及临床差异      顺阿曲库铵为阿曲库铵的同分异构体之一,保留了阿曲库铵不经过肝肾代谢的霍夫曼(Hofmann)消除方式,并较好地避免了阿曲库铵引起组胺释放的缺点,使过敏和类过敏反应发生明显减少,同时具有更好的心血管安全性。      广州医学院第一附属医院欧阳葆怡教授对于肌松药研究较多,他总结了不同肌松药的作用特点及临床差异。罗库溴铵常规插管剂量为95%有效量(ED95)的2~3倍,但剂量继续增大起效时间不再缩短,而恢复时间显著延长。与此不同的是,顺阿曲库铵插管剂量增大至ED95的5~6倍后,起效时间明显缩短,而恢复时间无明显延长,故可通过调整插管剂量获得不同的起效速度而不影响恢复过程。      在特定人群中,罗库溴铵的代谢和药效指标受患者的年龄、急性等容血液稀释、肝肾功能等影响较大,对不同肌群的松弛效果也有较大差别,使用时应注重个体差异,而顺阿曲库铵的作用受个体状况和肌群部位影响较小。      顺阿曲库铵的术后残余肌松作用,可用新斯的明或滕喜龙有效拮抗。有报道一种新型类固醇类肌松拮抗药Sugammadex,在体内可包裹罗库溴铵并拮抗其残余肌松作用,但国内尚未开展临床研究。

转自医学论坛报

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