7 kg以下低位颈内静脉置管严重并发症四例 颈内, 低位, 并发症, 静脉

xiaoxiaoma

北京儿童医院麻醉科
郑铁华 高铁光 郝唯 王芳 吕红 杨晖

　　颈内静脉穿刺置管可用于术中输血输液、给予血管活性药和测定中心静脉压，给术中麻醉管理提供了诸多便利。但全麻后的小婴儿由于肌肉松弛、颈短和解剖标志不清楚等，给定位及穿刺带来了困难 对于小婴儿心脏直视手术患者，我院麻醉科采用锁骨上端切迹定位的最低位颈内静脉穿刺技术，确保了较高的穿刺成功率。但自2000年1月至2004年12月所实施7 kg以下颈内静脉穿刺置管患儿中，出
现4例严重并发症，现总结如下。
临床资料
例1 男，5 d，体重2．7 kg。因喘憋加重5 d入院。心脏彩超示：动脉导管未闭，重度肺动脉高压。全身麻醉气管插管后行右侧颈内静脉穿刺。反复穿刺抽出血后置人4F双腔中心静脉导管，自导管回抽血不通畅。双腔中心静脉导管一路接生理盐水，一路接血管活性药。右侧卧位开胸行动脉导管缝扎手术，术中予静注丙泊酚和吸人异氟醚来控制性降压。结扎动脉导管后血压进行性下降，给予强心和扩容治疗，效果不满意，SpO2也下降。手控通气感呼吸道阻力大，听诊右侧呼吸音不清。平卧位后自右侧胸腔抽出液体近200 ml，患儿最终抢救无效死亡。
例2 女，4月龄，体重5 kg。心脏彩超示：室间隔缺损合并动脉导管未闭。全麻成功后行右侧颈内静脉穿刺不顺利。反复穿刺后，突然Sp()2从100%进行性下降达2O%，同时气管插管内见有稀薄的血性液体流动。经气管内吸引及辅助呼吸治疗，SpO2升至正常，后改行右侧股静脉穿刺置管。术中剪开右侧胸膜见右上肺叶有血肿及不张。行室间隔心脏直视修补加动脉导管缝扎术，手术顺利。术后1周胸片提示右肺不张完全吸收。术后恢复平顺，痊愈出院。
例3 男，6月龄，体重6．5 kg。心脏彩超示：先天性心脏病，法洛四联症。全身麻醉后行右侧颈内静脉穿刺，反复穿刺最终放人5F双腔中心静脉导管。行心内直视根治术，当开放升主动脉并行循环，给予机械通气时，发现右侧肺活动度差。打开右侧胸膜见胸腔内有大量血凝块，清除血凝块后呼吸明显改善。转流时间92 min，主动脉阻断67 min。止血关胸，术后恢复平顺，痊愈出院。
例4 女，4月龄，体重4．8 kg。心脏彩超示：室间隔缺损。全麻成功后行右侧颈内静脉穿刺顺利，抽出回血后，依次放人导丝、扩张器和5F双腔中心静脉导管。开胸后经双腔中心静脉导管取血困难，打开胸膜后发现中心静脉导管位于胸腔内，立即拔除。行室间隔心脏直视修补术，手术顺利。术后恢复平顺，痊愈出院。
讨 论
　　经典的经中路颈内静脉插管途径，进针点位于胸锁乳突肌三角的中心位置 在小婴儿麻醉后胸锁乳突肌标志常不清楚，给颈内静脉穿刺定位带来一定困难。最低位颈内静脉穿刺技术利用锁骨切迹作为定位标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时足高头低位、使头转向对侧。用肩垫抬高肩部使颈部平展，用左大拇指按压，确认此切迹，在其上方0．5～1 cm进针，针干与皮肤呈2O。角，针尖指向同侧乳头。穿刺时，针尾处不接注射器，一般刺人1～1，5 cm 即人静脉，若未成功，针尖略偏向内侧即可。颈内静脉穿刺置管可能发生气胸、血胸、水胸、感染、气栓、误伤动脉、出血、损伤神经和乳糜管等并发症，本组4例严重并发症分别为水胸、刺伤肺脏、血胸及中心静脉导管误人胸腔。这些并发症严重的可引起呼吸循环衰竭，危及生命。4例患者中1例因为抢救不及时死亡。徐树彬等报道心脏直视手术因颈内静脉穿刺置管失败造成血管损伤导致术中、术后活动性出血，个别病例行颈部切口止血。而最低位颈内静脉穿刺技术由于人路避开了颈动脉的走行，损伤动脉的机会大为降低。但由于进针位置相对较低，增加了损伤胸膜和肺脏的机会，本组并发症均与其有关。