关于规范临床病例报告、讨论几点建议 病例, 建议, 临床, 规范, 讨论

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                           关于规范临床病例报告、讨论几点建议
  病例讨论的常规开展,其意义重大、效果显著，反应都非常好,为了加强对病例讨论的认识,促进广大麻醉同仁之间的经验交流,我们对规范临床病例报告、讨论提一些建议,希望能够提高我们对临床病例讨论的质量。
一)    标题:标题撰写应力求规范，字数不宜过多，应能准确反映此病例的中心思想，例：骨折急诊术中失血性休克一例

二)     病例报告
               ⑴病人的一般情况:
年龄、性别、体重、心率、血压、氧饱和度、呼吸频率及体温
现病史:
既往史手术、麻醉、过敏、家族等)
临床体症:相关疾病、部位的异常体征,各系统(如心脑肺等)异常体征
实验室检查:应简要描述血常规，生化等常规检查中的异常数据，对特殊病例相关的重要数据应详细描述

生化检查:
心电图:
凝血项:
心、肺功能检查:心肺功能异常患者应详细描述
        其他特殊检查：与手术和麻醉相关的重要特殊检查，比如心脏彩超，CT等
⑵术前诊断:
⑶拟行手术:
⑷个人麻醉前对病人评估情况:ASA评分;术中可能出现的并发症急应急措施等等
⑸麻醉方式的选择及术前准备情况:
⑹麻醉过程:术前主要麻醉过程(麻醉操作及麻醉诱导用药情况);围术期间麻醉管理(出入量、用药情况等);术后麻醉恢复情况。其中异常情况的重点、详细描述:包括时间,生命体征的变化、手术进展情况以及重要处理要点,出现异常情况时个人的诊断、依据、处理情况以及处理后结果。
⑺要讨论的疑点、难点问题
⑻个人小结
三)     病例讨论

    ⑴依据病人基本情况,对病人进行麻醉评估,以及病理生理学改变进行探讨
         ⑵根据手术可阐述自己的麻醉经验及教训:手术麻醉的特点、并发症预防及处理等
         ⑶对于整个手术麻醉过程中有不同看法见解,并提自己的观点、依据     
         ⑷病例报告中异常情况的分析
         ⑸对楼主疑难问题的解答
         ⑹相关文献中的循证证据和分析,自己的经验教训分享等等

………….
我想这样做的话可以取到如下目的:1.加深对基本理论和临床技能的了解;2.强化理论与实践的联系;3.培养临床逻辑思维;4.促进相互之间的交流,推广新的临床技术和方法等等,
将个人的经验、教训和智慧转化为集体的经验、教训和智慧,从而提升我们的临床工作水平。


例如：
一例腹腔镜膈疝手术中系列问题探讨(中山医院)

http://www.xqnmz.com/thread-10279-1-2.html


薛张刚教授这个病例就非常有代表性
可作参考

小麻生

　　发布这个规范并非是要会员严格按照这个格式，只是希望大家在病例整理的时候尽可能地详细介绍有价值的内容，线索越多，讨论的价值以及收获越大。对于一些术前未预料到的术中发生的特殊病例，各项资料收集起来有一定的难度，但至少应尽可能详尽地描述术中异常情况以及当时的思考和处理。个人认为楼主这个规范很好，希望能给我们病例发布和讨论有一定的指导作用。

逸阳绝风

主要是我们下班回来，病历送回病房去了，来不及收集那么完整的资料啦。不过既然是要拿出来讨论的还是尽量完善信息的好，记住了，下次尽量，呵呵。

蓝影月舞

病例报告的1~5点怎么看怎么像论坛上有人教我的术前访视啊！是不是这5点就是术前访视的写法，还是他说错了，这5点是病例报告的写法？

w_tony

我觉得是不是制定出一个统一的类似于表格的东西，因为有时候回到家上网想病情的时候不是哪部分都能想到的，呵呵。

玛依

我赞成楼上的建议。有时候机械的工作，很好的病例也没功夫整理。表格形式更简便。

王立夏-2007

大家都太忙了我希望都是表格式的东西

dhxzy

学习了，最好用表格式的方式来记录。

sffx53syy

我想看看问题的答案，很期待呀！

qjljg

不错呀，很好以后按此照搬，不过表格会更好

lishixin2010

学习了，挺不错的。。。

郭少川

希望大家一起努力，共同进步

sirchh

同意楼主的意见，因为不管怎么忙典型病例是装在脑子里的。

小小鸟

谢谢分享 学习了

bioshp

标题一定要明确，应能准确反映此病例的中心思想切莫含糊不清浪费大家的时间

huizehuiping

我们科室的术前讨论下级医师基本上就是这样做的

麻醉匠

回复 15# bioshp


    知道了 谢谢

guoshibing

同意楼主意见，规范化、表格化好

sxq2352949

同意吧，但无标准化呀。

messico_07

疑难病例可以收集