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[全身麻醉] 同济医院:​新型冠状病毒肺炎患者急救气管插管应急预案​(第二版)

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发表于 2020-3-3 11:34:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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新型冠状病毒肺炎患者急救气管插管应急预案
(第二版)
华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科
1. 急救气管插管适应证(由管床医师团队决定),多见于以下情况:
1)经鼻高流量氧疗或无创机械通气1~2h,病情无改善甚至恶化,表现为严重低氧血症(SpO2低于90%,R>30次/分,或氧合指数<150mmHg)
2)无法配合无创机械通气的病人
3)其他经重症医学专家会诊需气管插管机械通气治疗者(如不能自行清除呼吸道分泌物、呼吸道分泌物较多需要反复吸痰者)
4)急救复苏

2. 出发前的注意事项
1)接到电话通知后,再次确认气管插管适应证,了解病人年龄、性别、体型、神志、氧疗方式、氧合状态、合并症,确认呼吸机准备到位并处于备用状态。
2)因条件限制,难以进行全面的气道评估,建议将所有患者考虑为困难气道,首选视频喉镜,同时准备合适型号喉罩。
3)为了减少气管插管引起病人呛咳,导致病毒扩散,建议给与适度镇静及充分肌松,充分的肌松有利于提高气管插管成功率。
4)气管插管需三级防护,为了减少暴露风险,减少防护物资消耗,建议由一名经验丰富的麻醉医生,在一名已有防护的重症监护室护士或医师协助下完成操作。
5)必须在穿戴防护设备时进行防雾处理,进入隔离病房前再次检查皮肤有无外露、确认视野是否清晰。

3. 采取三级医疗防护(严格参照院感图示逐步操作)
1)内穿洗手衣或工作服、一次性工作帽、医用防护口罩;外穿一次性防护服、双层手套、一次性鞋套;外套一次性防渗隔离衣;外带护目镜,使用全面型(正压)头套。
2)穿戴顺序:手消毒→戴帽→戴医用防护口罩→外科口罩→穿防护服→穿鞋套→戴手套→隔离衣→戴手套→戴护目镜→戴全面型(正压)头套。
3)脱防护用品顺序:摘全面型(正压)头套→脱鞋套→摘手套→手消毒→脱隔离衣→手消毒→摘护目镜→手消毒→脱防护服/鞋套/手套→手消毒→摘外科口罩→手消毒→摘一次性圆帽→手消毒/洗手→更换医用防护口罩、一次性工作帽。牢记每脱一层均要进行一次手消毒,摘口罩时屏住呼吸,摘护目镜时闭眼。佩戴眼镜者务必要取下眼镜以酒精消毒。
4)脱摘防护用品过程中避免抖动,防护服脱下后由内面卷好放入黄色垃圾桶内,防护物品应弃入双层黄色垃圾袋后放至规定区域。
5)带入隔离区的插管设备或耗材未经规范消毒严禁带回清洁区。

4. 插管前准备
1)防雾处理。防雾处理是重中之重,否则严重影响插管。建议到达病房前即对眼罩、眼镜进行防雾处理。防雾方法:1.将洗手液或洗洁精均匀涂抹在纱布上,用少许水混匀产生大量气泡时,在防护眼罩、眼镜双侧均匀涂抹,待干燥后使用。该方法效果最佳。2.活力碘涂抹:将1%活力碘倒入眼罩中,左右晃动,充分平铺后倒出多余活力碘,放置晾干,防雾效果3-4h。3.玻璃防雾剂喷洒防护眼罩、眼镜。穿戴完毕后需再次确认视野是否清晰。正压型头罩可免除该步骤。
2)麻醉药品:携带快速起效的全麻诱导药物,丙泊酚(首选)或依托咪酯(循环不稳者)、舒芬太尼(循环稳定者)或芬太尼(循环不稳者)、罗库溴铵。
3)急救药品:气管插管期间可能引起不良反射导致心跳骤停,需准备阿托品、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄素,采用生理盐水稀释好备用。
4)气管插管器具:单独放置的一次性可视喉镜镜片,合适型号气管导管,合适型号的口咽通气道,喉罩。气管插管后可视喉镜成像部分在隔离病房先采用75%酒精擦拭消毒,再采用紫外线消毒,然后充好电放置在隔离病房特定位置备用。

5. 插管流程(要求至少一名隔离病房护士或医生全程参与配合)
1)准备气管插管前务必再次检查患者监护设备(心电图、血压和脉搏血氧饱和度)、插管设备(可视喉镜,气管导管,插管管芯,口咽通气道,喉罩)、呼吸机、辅助呼吸设备(呼吸球囊,面罩,具有病毒滤过功能的人工鼻)、静脉通道,理顺患者头侧各种仪器线路、供氧设备、吸痰设备。撤除床头档板,使患者去枕平卧。
2)气管插管操作前再戴一层乳胶手套(保证3层手套),插管完成后即刻摘除外层手套。
3)预给氧: 气管插管前,多数患者已接受BiPAP或HFNO治疗,仍表现为低氧血症。建议采用BiPAP或呼吸机面罩给氧。采用四头带固定好面罩,注意面罩密封性及气道是否通畅,建议给患者加带外科口罩以减少操作者暴露风险。调整呼吸参数(增加氧流量、氧浓度调至100%),观察5min氧合有无改善。如无明显改善需考虑面罩加压给氧,要求在面罩和呼吸球囊间加具有病毒滤过功能的人工鼻。尽量控制正压给氧频率和幅度,减少气溶胶产生。
4)麻醉诱导:由于大部分患者行BiPAP治疗,建议不要长时间摘除呼吸面罩进行气道评估。根据麻醉医生经验,进行快速气道评估,排除有无明确困难气道病史(如强直性脊柱炎、张口困难、头颈部肿瘤手术或放疗史)。特别提示:应考虑到张口受限可能导致喉镜、喉罩置入困难。在排除明确的困难气道情况下,采用快速诱导。重症患者对麻醉药物非常敏感,注意控制药量。首先滴定式缓慢给予合适剂量的镇静药至意识消失,继而给予罗库溴铵(1mg/kg),舒芬太尼(10-20μg),视情况给予小剂量的预防性血管活性药。
5)快速插管:重症肺炎患者在插管过程中通常SpO2下降较快,力求首次插管成功。给药60秒后确认患者自主呼吸完全消失,在呼气末快速拆除面罩,优化插管体位,快速置入可视喉镜,直视声门并置入气管导管,确认导管位置和插管深度;套囊充气,连接呼吸机通气,核对并调整导管深度,固定。此过程尽量由麻醉医生一人完成,必要时可让助手按麻醉医生指令提供帮助(如递气管导管、拔管芯,递牙垫、注射器、胶布等)。若第一次插管失败且氧合迅速下降,应立即使用安装具有病毒滤过功能人工鼻的呼吸机面罩加压给氧,待SpO2上升后,尝试再次插管(可指令助手给予喉部加压手法或其他帮助),如尝试3次仍未成功,立即置入喉罩,行机械通气,待氧合改善后,再决定下一步气道管理方案,或采用其他方式改善病人氧合。
6)导管深度判断:三级防护下难以通过听诊呼吸音判断导管位置,推荐使用视频喉镜,直视下双人确认气管导管通过声门,同时通过观察双侧胸廓起伏、呼吸机呼吸波形等临床征象综合判断。有条件者可利用呼气末二氧化碳或纤支镜检查判断气管导管位置,或者通过床边超声辅助判断气管导管位置。生命体征稳定后可行床旁胸片判断气管导管深度。特别提示:严重肺部病变患者,插管后可能出现气道压高、氧合改善较慢,单凭临床征象可能产生误判。
7)对存在口腔分泌物患者,若无呼吸道梗阻情况,建议气管插管后再行封闭式气道吸引。

6. 插管后管理
1)完善相关医嘱、插管记录。
2)患者行气管插管后,应常规镇静,避免病人躁动导致导管脱出。
3)采用肺保护性通气策略,即小潮气量(4-8 ml/kg 理想体重)、低吸气压力(平台压<30cmH2O)或压力控制模式,以减少呼吸机相关肺损伤。
4)根据情况采用俯卧位通气改善氧合。

7. 备注
此方案根据相关文献报道、专家共识及我院前期一线医生成功气管插管经验总结,供内部参考使用。
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郑红波 姚文龙 徐莉 周志强 梅伟 整理
罗爱林 张咸伟 万里 梅伟 罗放 李新华 高峰 审校
2020年2月26日
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