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[区域阻滞] 实用教程 | 超声引导下腹横筋膜(TFP)阻滞

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发表于 2018-12-17 10:25:37 | 显示全部楼层 |阅读模式

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翻译 | 厦门大学附属中山医院 柴彬
指导老师 | 厦门大学附属中山医院 马保新

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01 解剖特点
腹横筋膜平面阻滞,亦称TFP阻滞(transversalis fascia plane block,TFP阻滞),靶目标为L1神经分支,即髂腹股沟神经和髂腹下神经(ilioinguinal and iliohypogastric nerve,II&IH)的躯干阻滞。

II&IH 神经走行于腰大肌外侧缘,12肋下方,穿过腰方肌前表面。在腰方肌外侧缘,II&IH 神经最初走行于腹横肌深面,走行距离不一,然后穿透腹横肌进入腹内斜肌和腹横肌之间的腹横肌平面。

TFP阻滞的目标是位于腹横肌深筋膜(为了便于理解,亦可称腹横肌后鞘,虽然不能称之为鞘)和腹横筋膜之间的髂腹股沟神经和髂腹下神经。

腹横肌自身筋膜,也称为胸腰筋膜,是腹横肌和腹内斜肌向后逐渐变细,形成共同的腱膜,并接续于腰方肌外侧缘。

腹横筋膜是位于腹横肌和腹外筋膜之间的薄腱膜,是腹内筋膜总层的一部分。

    II&IH神经与周围肌肉的解剖关系  

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在髂嵴前方,II&IH神经向前腹壁走行,首先穿过腹内斜肌,然后穿过腹外斜肌。值得注意的是,II&IH神经在这个位置的走行,个体之间变异很大。

TFP阻滞可用于髂嵴前方髂骨移植手术术后镇痛,因为该阻滞是在L1神经分支的近端实施,而L1神经支配髂嵴前方。

局麻药扩散也可阻滞肋下神经(T12脊神经)。TFP阻滞也可为腹股沟疝修补术,阑尾开放手术和任何涉及L1皮节支配区域手术提供镇痛。

TFP阻滞不同于腹横肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滞。

TFP阻滞可阻滞L1神经分支,TAP阻滞不能稳定、可靠地阻滞L1神经分支(效果时有时无)。

TFP阻滞不覆盖L1和T12节段之上的皮区,而TAP阻滞则可以覆盖。

TFP阻滞局麻药注射位置为腹横肌深面,而TAP阻滞局麻药注射位置是腹横肌浅面。TFP注射部位在腋中线的后方,这与经典的超声引导TAP阻滞位置也是不同的。

腹横筋膜平面阻滞的靶向定位
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02扫描技术

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  • 患者侧卧位,手术侧朝上,面向操作者。超声机放在操作者对面。当然患者也可以在仰卧位下进行该阻滞。
  • 暴露躯干腋中线的下胸部和腹部区域。
  • 皮肤消毒,超声探头戴无菌保护套,将曲阵探头(2-5MHz)放置在腋中线的髂嵴上方的侧腹部。低频曲阵探头因其视野宽广和更好的穿透力而被普遍采用。如果患者非常瘦小、纤细,则可以使用高频线阵探头(10-12MHz)。
  • 优化超声成像能力;选择适当的超声视野深度(通常在5-6cm内)、聚焦范围和增益。


03相关解剖
从腹壁外侧前方开始扫描,腹壁的三层肌肉很容易识别。腹内斜肌通常是最厚的一层,而腹横肌是最薄和最暗的。

探头逐渐向后方扫描,腹横肌和腹内斜肌逐渐变细,形成共同的腱膜,即胸腰肌筋膜,接续腰方肌。

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在此位置,神经即在腹横肌深筋膜(腹横肌后鞘)和腹横筋膜之间。
腹横筋膜是位于腹横肌和腹外筋膜之间的薄腱膜,是腹内筋膜总层的一部分。

腹部肌层、胸腰筋膜及腹横筋膜示意图

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注意,腹横肌和腹内斜肌向后逐渐变细,形成一个共同的腱膜,亦称为胸腰筋膜,此位置该腱膜与腰方肌外侧缘相交接续。

腹横肌的锥形末端是施行TFP阻滞的重要躯体标志。腹横肌锥形末端深面暗暗的低回声区域是腹膜后脂肪,不是腹腔。这消除了内脏穿孔的顾虑。

针尖的最终放置位置刚好位于腹横肌深筋膜的下方(腹横肌后鞘的下方)。

超声图像显示与TFP阻滞相关肌肉和筋膜层

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04筋膜平面定位
  • 从腹部内侧到外侧、浅面至深面进行系统解剖学扫查。
  • 识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,并向后追踪,直到腹横肌逐渐变细,形成胸腰筋膜。
  • 腰方肌通常在腹横肌腱膜后方可见。
  • 将探头稍微向尾端骨盆方向倾斜,通常可以提高腹横肌锥形末端的成像(使其显像更清晰)。


05进针入路
平面内技术

  • 超声引导TFP阻滞属于基本技能水平操作。
  • 8cm 22G的绝缘阻滞针由前向后平面内技术进针。在相对陡峭的角度和深度的情况下,回声增强阻滞针可加强针尖显像。


由前向后平面内技术进针
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  • 在TFP阻滞中,神经靶位置始终位于腹横肌的深面,后神经走行到TAP平面,然后发出外侧皮支和分支支配髂嵴。
  • 阻滞针穿过腹外斜肌和腹内斜肌继续前进,靶目标是腹横肌的锥形末端。
  • 阻滞针穿透肌肉之间的筋膜层可以通过触觉和筋膜弹响感知。


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超声显示回声增强 进针路径 (箭头=针)

  • 一旦针尖穿透腹横肌深筋膜,则应进行注射试验。
  • 正确的针尖位置是在腹横肌深筋膜和腹横筋膜之间有一个完整的局麻药囊状包裹。
  • 在此注射后可产生一个可见的局麻药囊状包裹,挤压腹膜后脂肪向下移动。


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超声图像显示局麻药注射前和注射后TFP阻滞图像

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超声图像显示针尖的最终位置和局麻药注射图像

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如果没有看到局麻药囊状包裹,则表明针尖已经进入腹膜后脂肪太远,应该稍微撤回。

另一方面,如果针尖没有突破腹横肌深筋膜,注药后在筋膜上方使腹横肌扩张,表明针尖需要继续前进直至突破腹横肌深筋膜。

06局麻药注射
  • 一般建议注射20ml局麻药。
  • 对于镇痛阻滞,可以注射稀释的长效局麻药,如0.25%布比卡因或0.5%罗哌卡因。
  • 建议在局麻药中加入一定量肾上腺素,以限制局麻药血浆浓度和减少局麻药全身毒性的风险。


07临床拾萃
  • 一般来说,TFP阻滞是安全的。
  • 阻滞失败可能发生,特别是超声解剖和注射平面未能正确识别。
  • 局麻药全身毒性也是需要考虑的,特别是复合了其他区域麻醉技术,如臂丛神经阻滞。
  • 复合使用肾上腺素可以降低局麻药中毒风险。
  • 在大多数个体中,腹腔穿刺是不可能的,因为腹膜并不位于腹横筋膜平面之下。
  • 原文链接:
  • http://www.usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/trunk/tfpblock.php


参考文献:
1、Hebbard PD. Transversalis fascia plane block, a novel ultrasound-guided abdominal wall nerve block. Can J Anaesth2009;56:618-620.

2、Chin KJ, Chan V, Hebbard P, Tan JS, Harris M, Factor D. Ultrasound-guided transversalis fascia plane block provides analgesia for anterior iliac crest bone graft harvesting. Can J Anaesth 2012;59:122-3.

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发表于 2018-12-18 20:55:00 | 显示全部楼层
学习了。谢谢提供课件!

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发表于 2018-12-25 11:32:57 | 显示全部楼层
ccclbcmz 发表于 2018-12-18 20:55
学习了。谢谢提供课件!

这和Q1有什么区别吗?

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发表于 2018-12-27 09:47:37 | 显示全部楼层
好像是比TAP效果好,以前开始打TAP不清楚解剖位置,打到这里

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

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发表于 2019-1-6 15:55:31 | 显示全部楼层
这是不就是提到的腰方肌阻滞里的Q1

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