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[区域阻滞] 那些年我踩过的坑—上肢篇

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发表于 2017-9-11 18:38:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

神经阻滞是个很有意思的技术,做的好了,效果惊人,做的不好,也很坑人。我做了十二年的神经阻滞,无论盲探也好,超声引导也好,都掉过很多坑,走过很多弯路;幸好,我的性格比较倔,踩了坑,会想办法填上再接着走。今天想跟大家分享下我踩过的一部分坑,希望大家能够直接踩着我的肩膀,直接越过坑。

         第一坑:桡骨远端骨折。我刚刚接触麻醉,做的最多是腰麻、硬膜外,其次是肌间沟臂丛,我的意识里桡骨远端手术就是桡神经支配(过去我认为,桡神经支配桡侧,尺神经支配尺侧,正中神经支配中间地带),肌间沟一打,效果肯定好,效果不好是因为肌间沟没打好。然而事与愿违,有时候询问病人手麻了吗,麻了,用酒精擦擦,冷吗,不冷;信心满满对骨科医生说,开工吧,一切皮病人开始叫了,医生,痛,这个相信大家也会遇到,麻醉医生的脸就特别挂不住了,给些氟芬合剂,过会跟骨科医生说再试试,分离肌肉间隙,骨折复位,病人就真的不叫痛了;自我安慰,麻醉药还没完全起效。但是,手术做完,缝皮的时候,病人又开始叫痛了,没办法再给些芬太尼,再安慰下病人,麻醉退的太快了。。。。。。过去都是认为自己肌间沟没打好,可能探到异感以后,回抽的时候,针尖移动了。所以我后来特别小心,先探一次异感,推10ml局麻药,之后再探一次异感,再把剩下局麻药推完。发生这种状况的概率小了,但是仍有发生。特别是用了超声以后,明明看到局麻药在肌间沟很好扩散,包裹神经,类似情况却还是时有发生。感觉这应该和肌间沟阻滞技术本身无关,翻了书,才发现原来前臂掌侧的皮神经并不是桡神经支配,而是前臂内侧皮神经和前臂外侧皮神经支配,前臂外侧皮神经是肌皮神经分支,肌间沟可以阻滞;前臂内侧皮神经是内侧束分支,来自于下干,在肌间沟部位很难阻滞到。在肌间沟部位,注射较多局麻药并且扩散到下干的时候,麻醉效果才好,局麻药扩散不到下干的时候,麻醉效果就不理想,因此只要在腋路或者锁骨下加个内侧束的阻滞,就可以很好的拿下桡骨远端骨折的手术。
         第二坑:肱骨近端手术。肱骨近端骨折的手术,经典切口是在上臂内侧,打了肌间沟也会碰到这种情况,切皮关皮的时候,病人叫痛。我走过很多弯路,一开始觉得肌间沟没打好,后来猜想可能下干没阻滞好,改打锁骨上,发现效果都不怎么理想。回头去找解剖图谱,发现上臂内侧根本不是臂丛支配,而是胸23的神经分支支配,于是在做肱骨近端骨折手术时,我会加上胸2-3椎旁阻滞。

         第三坑:尺骨鹰嘴手术。我印象很深刻,我做超声引导神经阻滞有些年头了,有个同事说尺骨鹰嘴手术,已经打了肌间沟+腋路,可是尺骨鹰嘴这里的皮肤还是痛,问我怎么办,我武断地认为她腋路内侧束没有阻滞完全,于是给病人又来了个腋路,把内侧束好好包裹了一下,结果病人还是痛,又一次脸挂不住了。。。。。。感觉很蹊跷,这部位就是前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经支配的,心里一直有个大大的问号。后来,查了文献才知道,肋间臂神经会有变异支配到尺骨鹰嘴表面皮肤,因此现在我做腋路阻滞都会在腋动脉上方皮下阻滞肋间臂神经。

      第四坑:尺神经沟阻滞。肌间沟臂丛阻滞,很难阻滞到下干,有些小鱼际、小指的手术,我会加尺神经阻滞。过去都比较喜欢在尺神经沟部位阻滞,因为定位非常明确,在尺骨鹰嘴和肱骨内髁之间,很容易探到异感,效果也比较理想。但是,我碰到过病人阻滞时间超过48小时的,当时非常担心发生尺神经不可逆损伤,给患者造成不可弥补的伤害;幸好,最后患者还是恢复了。但也有不恢复的,曾经有医生打电话告诉我说,碰到个尺神经损伤,患者爪形手无法恢复。尺神经本身就是外周神经中最容易损伤的神经之一,体位放置不当都有可能造成损伤,更何况在尺神经沟狭小的空间打了一定量的局麻药呢。因此,我现在会选择在尺神经沟近端,进行阻滞,此处神经位于肱三头肌表面,周围结构相对疏松,发生卡压的几率极低。这里也给大家一个小Tips:大家可能都不是很注意,手术中手臂的放置,在这里提醒大家,前臂旋前的时候,尺神经沟的容积是最小的,尺神经也最容易卡压,因此手术中,前臂最好旋后或者放置在中立位。

   


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楼主热帖

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发表于 2017-9-11 18:50:28 来自手机 | 显示全部楼层
好厉害,学习了

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发表于 2017-9-11 18:53:06 | 显示全部楼层
必须顶起来

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发表于 2017-9-11 19:01:04 来自手机 | 显示全部楼层
学习啦,踩在巨人的肩膀上才能看得更高更远

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发表于 2017-9-11 19:12:22 来自手机 | 显示全部楼层
学习啦,以后多关注,以前没太注意这些

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发表于 2017-9-11 19:27:44 来自手机 | 显示全部楼层
谢谢赵老师的经验分享

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发表于 2017-9-11 20:35:34 | 显示全部楼层
临床工作从看书开始

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发表于 2017-9-12 02:40:01 | 显示全部楼层
谢谢楼主无私的奉献

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发表于 2017-9-12 09:12:56 | 显示全部楼层
真的厉害,经验总结,感谢分享!

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发表于 2017-9-12 11:27:36 | 显示全部楼层
顶,顶,顶!

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发表于 2017-9-12 16:17:11 | 显示全部楼层
谢谢老师分享~~~~~~~

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发表于 2017-9-12 16:28:35 | 显示全部楼层
啊!啊!啊!

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发表于 2017-9-12 17:43:34 | 显示全部楼层
在总结中学习进步.

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发表于 2017-9-12 20:35:55 | 显示全部楼层
厉害,受教了!

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发表于 2017-9-12 23:25:27 | 显示全部楼层
不错学习了

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发表于 2017-9-12 23:57:43 | 显示全部楼层
感谢楼主无私奉献!学习了

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发表于 2017-9-13 00:35:48 | 显示全部楼层
学习了,少走弯路

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发表于 2017-9-13 06:36:34 | 显示全部楼层
受教了,谢谢楼主

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发表于 2017-9-13 07:49:58 | 显示全部楼层
好文 学习了

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发表于 2017-9-13 09:11:21 | 显示全部楼层
谢谢老师的分享

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发表于 2017-9-13 15:23:03 | 显示全部楼层
学不在多而在于精,受益匪浅

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发表于 2017-9-13 19:33:49 | 显示全部楼层
学习了,期待更新!

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发表于 2017-9-13 23:00:13 | 显示全部楼层
确实如此,只有全全面面都想到了,才能有好的阻滞效果!

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发表于 2017-9-14 00:20:30 | 显示全部楼层
厉害厉害

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发表于 2017-9-14 11:20:03 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享,平时都没有注意到这些

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