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[质控杂志] APSF Newsletter:关注术后肌松残留 使麻醉更安全

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发表于 2015-3-13 17:15:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
编者按:
关注术后肌松残留 使麻醉更安全
张  惠   第四军医大学口腔医学院麻醉科
彭勇刚   美国佛罗里达大学医学院麻醉科

肌松的残余作用是一个与临床转归息息相关的问题。由于近年来手术数量的不断增加,在无限追求手术室运转效率的压力下,也许对于术后患者残余肌松药的持续作用有所忽视。如果全麻苏醒期存在肌松药残留可导致呼吸肌肌无力,有效通气不足、血氧饱和度下降、CO2蓄积、肺不张、急性呼吸衰竭, 严重时可以引起心跳骤停,这也是术后导致死亡的一个重要原因。

国内有医院调查显示全身麻醉后拔管进入PACU内不完全性神经肌肉恢复的发生率为31%,美国APSF的调查结果为41%。PACU患者会发生肌松药残余作用性肌无力,这确实提醒我们需要重新认识复苏期间肌松药残余作用,并警惕不良事件发生。此外,要加强神经肌肉功能监测,除了用临床测试(抬头、握力、潮气量等)来判断药物逆转是否足够外,应当常规应用客观的肌松功能监测(twitch测量)方法,确保患者的安全。

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 楼主| 发表于 2015-3-13 17:24:00 | 显示全部楼层
本帖最后由 南粤麻医 于 2015-3-13 17:26 编辑

关于药物诱导麻醉病人术后肌无力的调查结果
美国病人安全基金会(APSF)对普查现状和结果的安全倡议
王锷  中南大学湘雅医院 翻译
彭勇刚 美国佛罗里达大学医学院麻醉科 审校
最近APSF就残留肌松剂导致术后患者肌无力的现象对麻醉执业人员进行了普查。这项活动是既2011年10月APSF理事会研讨提出针对未来病人安全的倡议实施的。APSF通过对麻醉执业人员提出以下4个问题,对残余肌松剂导致的术后肌无力进行了随访调查。                                                                 

APSF关于药物诱导的术后肌无力的安全倡议和调查结果

回答2011年研讨会提出问题

1、我们是否对这一问题病因拥有证据或达到共识?
2、我们是否对这一问题解决方法拥有证据或达到共识?
3、麻醉领域,对这一问题于提出的解决方案,是否有掌控权或影响力?
4、我们是否有方法来监测基础发生率和干预后发生机率?
这次会议上,Sorin J.Brull 医生给了题为“神经肌肉阻滞剂在术后的残余作用”的讲座而且将它列为APSF未来的安全倡议,并就APSF提出的四个问题作出了如下回答。

1、 我们是否对这一问题病因拥有证据或达到共识?
我们对关于神经肌肉阻滞剂残余作用(肌松残余)的研究报道已有三十多年(Viby-Mogensen,1979), 病因分析似乎是多因素的:应用非去极化型肌松剂,缺乏术中客观性监测,拔管前依赖主观评估(视觉或触觉方法)或临床测试(抬头、握力、潮气量等)来判断药物逆转是否足够。最近的荟萃分析指出41%PACU患者会发生肌松药残余作用性肌无力。(Naguib,2007)

2、 我们是否对这一问题解决方法拥有证据或达到共识?
我们有很多报道,经历术后残余肌松药性肌无力的患者术后肺部并发症持续发生(Moller,1990;Pedersen,1992;Berg,1997)。患者经历在PACU恢复时间及达到出院标准时间显著延长(Murphy,2004)。也有报道指出,有纪录的适时拮抗神经肌肉阻滞剂作用可降低24小时并发症和死亡率 (Arbous,2005).

3、 麻醉领域,对这一问题与提出的解决方案,是否有掌控权影响力?
在最近的美国和欧洲的调查表明,大多数麻醉医生(50-65%)认为术后肌松剂残余作用所致肌无力发生率极低(<1%),而事实上发生率高达41%(Naguib,2010)。在过去的十年,研究表明围术期客观的神经肌肉监测降低术后肌无力发生率(Mortensen,1995;Gatke,2002;Baillard,2000,2005;Murphy,2011)。

4、我们是否有方法来监测基础发生率和干预后发生机率?
现有的神经肌肉监测仪(MerckTOF-Watch,GE Healthcare E-NMT,and the Draeger NMT SmartPod)可提供神经肌肉恢复状态的客观数据,这一监测应该常规使用 (Brull,2010; Murphy,2011).

表1 未来患者安全倡议



  
病人安全问题
  
我们是否对这一问题病因拥有证据或达到共识?
我们是否对这一问题解决方法拥有证据或达到共识?
麻醉领域,对这一问题与提出的解决方案,是否有掌控权影响力?
我们是否有方法来监测基础发生率和干预后发生机率?
手术室
  
用药安全
不确定
交接
脑缺血和
  
脑灌注压力
不确定
不确定
神经肌肉阻滞剂残余作用
手术室火灾
  
安全措施
缺血性
  
视神经病变

根据这些研究背景,APSF在2012年纽约麻醉医生协会上资助了一个专家组调查神经肌肉阻滞剂情况。并在最近进行了一项调查,了解了麻醉执业人员对于“肌松药残余作用导致的术后肌无力是否是一个病人安全问题”的看法。

    这一调查的通知以及链接方式被随机发送到25% ASA会员(包括受培训的住院医师和医学生)、AANA 会员(美国麻醉护士协会)、AAAA 会员(美国麻醉医师助理学会)。在第一封通知邮件发出后的第14天送出随访邮件。通知邮件发给了21482个麻醉执业人员, 共3182名参与者打开这一链接参与调查,回答率为14.9%,(图、1)。几乎60%参与者有超过10年的临床实践,72%的参与者称他们的临床实践以“团队模式”或“个人执业者与团队模式相结合”为特征。

    麻醉执业人员对于神经肌肉阻滞剂残余作用引起的PACU病人肌无力的发生频率的观点不一(图、2),但是82%不同意在PACU用TOF(四个成串刺激)比率>0.7来确定有没有药物引起的肌无力(图、3)。约80%的参与者同意TOF比率>0.9以后正常呼吸功能才会恢复。(图、4)。超过85%的大多数参与者同意术后24小时内残余神经肌肉阻滞作用与肺部并发症有关(图、5),适时地拮抗神经肌肉阻滞剂会降低术后24小时主要的并发症和死亡率。

    90%参与调查者同意对于接受非去极化神经肌肉阻滞剂的病人在转入PACU前,应当常规术中应用客观肌松功能监测(twitch测量)方法。(图、6)和这一观点一致,80%参与者支持APSF应该建议专业协会(ASA、AANA、AAAA)考虑把“神经肌肉功能监测”加入他们接受神经肌肉阻滞剂的病人术中管理“标准/建议”当中去。

RobertK.Stoelting,, 医学博士
APSF 主席
     感谢Lorraine JordanCRAN,博士,AANA的研究资深总监,AANA基金会执行理事为调查问卷的结果绘图。
1.jpg

1-621482名随机抽样麻醉专业人员中3182人回答的APSF关于“肌松药残余作用导致的术后肌无力是否是一个病人安全问题”的调查结果。


1
你的职业是什么?(请选择)
A、麻醉医师(27.0%)
B、注册的麻醉护士(66.2%)
C、麻醉医师助理(3.8%)
D、正在培训的住院医师/学生(3.0%)


2
PACU由神经肌肉阻滞剂残余作用引起的骨骼肌无力是一种罕见的现象:
A.    同意(53.6%)
B.     不同意(41.2%)
C.     不知道/不确定(5.2%)


3
PACUTOF(四个成串刺激)比率>0.7可以确定没有神经肌肉阻滞剂残余作用引起的骨骼肌无力:
A、同意(9.8%)
B、不同意(81.9%)
C、不知道/不确定(8.3%)


4
PACU, 只有TOF比率>0.9以后正常呼吸功能及上呼吸道功能才会恢复:
A、同意(77.4%
B、不同意(11.3%
C、不知道/不确定(11.4%


5
残余神经肌肉阻滞作用和术后24小时内急性肺部并发症有联系:
A、同意(84.9%
B、不同意(4.9%
C、不知道/不确定(10.2%


6
接受非去极化神经肌肉阻滞剂的病人转入PACU前,术中应该常规应用客观肌松功能监测肌松阻滞强度twitch测量方法):
A、同意(90.0%
B、不同意(7.1%
C、不知道/不确定(2.9%

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发表于 2015-3-14 12:06:08 | 显示全部楼层
no doubt safety is the top priority in anesthesia practice.  in reality, such a issue is very unlikely. there is no consensual solution. but we all agree that wait long enough, full reverse seems are best way to overcome this problem. but trade off is that , in majority cases, delay cases.
my impression is that this is really a minor issue in a mature practice. I think much more important skills about how to minimize muscle relax agent and what is alternative. we have no intention to downgrade the importance of safty. but instead, emphasize clinical skills to identify residue effects of muscle relax agent, and alternative solution.  in nowdays, anesthesia practice is economic driving and finance orientated. therefore, it is very difficult to justify uncessary delaying cases。

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发表于 2015-3-20 00:24:12 | 显示全部楼层
预防残余肌肉松弛作用的一个重要措施,就是尽可能减小肌松药的用量。在我院开展的新生儿、低体重婴儿眼科手术中,我们只是使用了常规剂量的1/20--1/10,配合吸入麻醉药,以完成气管插管。结果患儿术后苏醒延迟的发生率大大降低。在成人短时手术麻醉中,我们也尝试了小剂量肌松药辅助气管内插管或喉罩置入,显著缩短了全麻苏醒时间和拔管时间。

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发表于 2015-3-20 11:13:59 | 显示全部楼层
请老师们多多帮忙,让麻醉小兵尽快成长,虽然麻醉在基层相对方式单一,但有时候只要细心,总会发现一些问题。

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发表于 2015-3-25 21:46:42 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享!

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发表于 2015-4-4 10:37:37 | 显示全部楼层
我院有一例lc术后回病房呼吸暂停并发房颤,还好经气管插管等抢救措施,病人转危为安,考虑是肌松残留,学习了。

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发表于 2015-4-8 08:29:33 | 显示全部楼层
四个成串刺激也不能完全检测出肌肉的状态!

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发表于 2015-9-5 15:57:50 | 显示全部楼层
工作中还要多注意呀。

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发表于 2015-12-5 17:44:12 | 显示全部楼层
所以现在都养成对抗的习惯了

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