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[妇产科麻醉] 【精华】原创:全麻剖宫产之我见

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发表于 2018-10-11 17:55:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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全麻剖宫产之我见
泰兴市第二人民医院 朱晓军
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这篇文章是一位基层麻醉医师对剖宫产全身麻醉的思考,对剖宫产如何安全实施全麻并避免因超药品说明书用药引发法律诉讼提出自己的见解。全文较长,并附有新生儿窒息复苏细节,以供各位麻醉同道不时之需。如有高见,请不吝赐教。
1.为什么要实施全麻剖宫产?
剖宫产最常用的方式是椎管内麻醉,如硬腰联合麻醉、硬膜外麻醉或单纯细针腰麻,对母子的影响小且效果好。剖宫产一般不常规使用全身麻醉,目的是规避全身麻醉对胎儿的影响,从而也导致麻醉医师对剖宫产全麻的生疏和担心甚至恐惧。但有些产妇有椎管内麻醉的禁忌症,如孕产妇拒绝、精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作,脊柱外伤、腰腿痛,血流动力学不稳定,穿刺部位感染及脓毒症,脊髓或脊神经根病变,血小板减少,凝血异常;或者情况紧急,如严重胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、重度子痫、严重胎盘早剥造成的大出血等需要以最快速度紧急剖宫产以解除母子生命威胁。此时可选的麻醉方式只有局部麻醉和全身麻醉两种。手术医生一般对局麻比较生疏,效果欠佳,手术进入腹腔后无法实施局部麻醉,疼痛刺激较强,即使辅助使用全麻药如丙泊酚、依托咪酯、氯.胺.酮等腹肌也不不松弛,影响手术进行。表面似乎对产妇和胎儿比较安全,实质上延误抢救时间,产妇痛苦,不够人道,在气道未控制情况下应用全麻药发生误吸风险概率比气管插管大,医务人员自我观感也不佳。而全麻可以消除产妇紧张恐惧情绪,提高胎儿氧分压和PH值,腹肌松弛,是此时的最佳麻醉方式。因此,麻醉医师不应该回避全麻,而应该主动研究掌握剖宫产全麻技术,提高麻醉质量,保障母胎安全,增加产妇舒适度。

2.《中国产科麻醉专家共识(2017)》中剖宫产全麻的相关内容
静脉麻醉药
(1)氯.胺.酮:对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势,高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。用法为静注1~1.5mg/kg,如果剂量过高则可能产生精神症状以及子宫张力的增加,也会对新生儿产生呼吸抑制。
(2)丙泊酚:为短效静脉麻醉药,起效快,维持时间短,苏醒迅速。催眠效能约为硫喷妥钠1.8倍。可透过胎盘,临床不推荐大剂量(>2.5mg/kg)使用。丙泊酚用于剖宫产时,患者苏醒迅速,并未发现引起新生儿长时间抑制的报道,但应注意其对产妇血压的影响。
(3)依托咪酯:静脉注射0.2~0.3mg/kg可用于产妇的麻醉诱导,Apgar评分与硫喷妥钠相似。适用于血流动力学不稳定的孕妇。
麻醉性镇痛药
常用的全麻和镇痛药物如咪达唑仑、芬太尼族、吗啡、哌替啶不宜用于全麻和术中镇痛。
瑞芬太尼:瑞芬太尼在血浆中代谢迅速,分布半衰期1min,消除半衰期约为6min,持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛,同时对胎儿无明显副作用,是产科全麻诱导的首选阿片类药物。
肌肉松弛药
临床剂量下,目前临床常用的去极化肌松药或非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉。琥珀胆碱用于全麻诱导时的推荐剂量为1.0~1.5mg/kg。罗库溴铵作快速诱导的推荐剂量为0.6~1.0mg/kg。
注意:所有按公斤体重给予的静脉用药,体重应按标准体重而非实际体重计算。
吸入麻醉药
七氟醚MAC要控制在小于1.0,过高MAC值存在抑制宫缩风险。
全身麻醉实施与管理
适用于有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术。优点是诱导迅速,可立即开始手术;保证气道和通气的最佳控制;减少了血容量不足时低血压的发生。风险:可能发生反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等。
A.评估检查气道,询问麻醉史、用药史、过敏史以及禁食水情况等。
B.检查上肢静脉通道是否通畅。
C.监测措施包括心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测。做好困难气道插管的准备。准备好吸引器、短柄喉镜,6.0~7.0号气管导管,以及预防气管插管失败的器械。
D.插管可选择快速顺序诱导。
E.诱导前吸纯氧3min~5min,或深吸气5~8次(5~6L/min)。
F.手术的各项措施(如消毒、铺巾等)准备好之后开始麻醉诱导。
G.采用快速顺序诱导:静脉注射丙泊酚1.5~2.5mg/kg加1.0~1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵0.6~1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳,也可静脉注射0.2~0.3mg/kg依托咪酯或者1~1.5mg/kg氯.胺.酮。接受硫酸镁治疗的孕产妇肌松剂适当减量。
H.麻醉维持可采用吸入麻醉药或者静吸复合麻醉维持。
I.避免过度通气,防止胎儿酸中毒。
J.胎儿取出后,可适当追加芬太尼或舒芬太尼等阿片类镇痛药。降低吸入麻醉药浓度,以免影响宫缩。
剖宫产中常用的血管活性药物
1)去氧肾上腺素:对α受体有强的兴奋作用,对α1受体的激动作用远大于α2受体,作用较弱而持久,毒性小,使收缩压和舒张压升高,可反射性兴奋迷走神经,减慢心率,降低心肌氧耗,起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓,推荐作为首选用药之一。推荐用法:静脉50~100μg缓慢注射。
2)盐酸甲氧明:高选择性α1受体激动剂,仅激动外周血管α1肾上腺素能受体,可使收缩压及舒张压同时升高,又能减慢心率,降低心肌氧耗,起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓,推荐作为首选用药之一。推荐用法:静脉2~3mg缓慢注射。
3)麻黄碱:直接兴奋α、β受体,也可促使去甲肾上腺素神经末梢释放去甲肾上腺素而产生间接作用,从而提升血压。其缺点是心率增快、心肌耗氧增加,可增加新生儿酸血症的发生率。推荐用法:酌情静脉注射5~15mg。

3. 对全麻剖宫产的疑虑和争议
虽然全麻剖宫产速度快,肌肉松弛完全,对尽快取出胎儿挽救生命极为有利,但有些药物可快速通过胎盘进入胎儿体内造成胎儿出生后呼吸抑制,有些药物因降低血压而对大出血、休克者不利,因此,剖宫产全麻需要量身定做,尽量选择对胎儿影响小的药物。有些药物在麻醉科实际临床应用中和药物说明书还有冲突,有可能成为麻醉医师的陷阱,容易卷入法律纠纷。如何结合国情,规避法律风险,是麻醉医师面临的挑战。
虽然《中国产科麻醉专家共识(2017)》中对剖宫产全麻的相关内容作出了推荐,但在中国司法实践上,药品说明书具有法律效力,是法官判案的主要依据,超药品说明书用药不受法律保护,超说明书用药导致不良后果的,医生和药师要共同承担相应法律责任。超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性,但是超说明书用药有可能没有大量临床研究数据支持,也没有获得药品监管部门批准,因此就必然存在一定的风险。
丙泊酚说明书中明确表示:孕妇和哺乳期妇女禁用。曾经有因分娩镇痛转剖宫产硬膜外麻醉效果不佳辅助应用丙泊酚而吃官司赔钱的(可在新青年麻醉论坛搜索查阅),在讨论时权威专家也曾建议规避此药物。美国有研究认为丙泊酚2.8mg/kg组新生儿Apgar评分和神经行为评分显著降低(比照硫喷妥钠),另外一些研究认为只要不超过2.5mg/kg或输注小于6mg/(kg·h)对胎儿神经行为评分和保持自主呼吸的时间没有影响((Chestnut产科麻醉学理论与实践<第5版>-连庆泉姚尚龙主译,人民卫生出版社2016年出版第470页)。由于硫喷妥钠退市,在美国丙泊酚是作为全麻剖宫产的常规药物使用的(2~2.5mg/kg)。
瑞芬太尼说明书中表示:本品可通过胎盘屏障,产妇应用时有引起新生儿呼吸抑制的危险。本品能经母乳排泄,因而孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。在必须使用时,医生应权衡利弊。从瑞芬太尼代谢特点来看,其是由血浆中非特异性酯酶代谢,不经过肝脏,代谢迅速,分布半衰期1min,消除半衰期约为6min,和诱导后至取出胎儿的手术时间差不多,相对安全。也就是说,如果发生新生儿呼吸抑制时有积极的人工通气措施,保障其安全度过该药对新生儿呼吸的作用期,就能既消除产妇痛苦,又有效地保障新生儿安全。但因胎儿宫内窘迫而行剖宫产手术的需要小心,胎儿取出后有严重问题而未能即时解决需要进一步治疗时有可能被卷入纠纷。
在《中国产科麻醉专家共识(2017)》中推荐丙泊酚,与说明书有冲突;推荐瑞芬太尼,在推荐的实施方案中却没有见到瑞芬太尼任何内容。在美国的全麻剖宫产常规中只使用丙泊酚和琥珀胆碱,没有镇痛成分,产妇术中知晓发生率高可能也与此有关。全麻仅用丙泊酚和琥珀胆碱或罗库溴铵,插管反应任何预防?手术疼痛任何避免?都没有相关解释。
七氟烷说明书在孕妇及哺乳期妇女用药注意事项中说:七氟烷可松弛子宫肌肉,用于产科麻醉须小心观察。Chestnut产科麻醉学理论与实践<第5版>第471页说:挥发性卤化剂是剖宫产全麻最常用的维持用药,可使产妇发生血压下降(导致胎盘血流量减少)和宫缩乏力。说明七氟烷可以用于剖宫产麻醉。
在上述药品说明书中,丙泊酚孕妇禁用;瑞芬太尼孕妇不推荐使用,在必须使用时,医生应权衡利弊。这其实是个坑。从理论和国内外实践上,丙泊酚和瑞芬太尼用于全麻剖宫产是安全的,但说明书没有同步改变,因为变更说明书既麻烦又增加成本。而全麻剖宫产大多是由于各种原因危及胎儿生命才实施的,胎儿本来就有缺血缺氧窘迫症状或有先天缺陷,一旦新生儿情况不佳,产妇及其家属首先要追究的就是麻醉药物对新生儿是否有抑制作用。法官判案依据多以药品说明书为准,一旦所用药物与药品说明书适应症不符,几乎难免赔偿。

4.如何规避争议药物实施剖宫产全麻?
实施剖宫产全麻,除了要考虑麻醉药物对胎儿的影响,还有下列问题:产妇胃肠排空缓慢,易发生反流误吸,常规视为饱胃(也有一些研究认为胃肠排空障碍并没有以前所强调的那样严重)。产妇因有水钠潴留气道水肿应选ID6~6.5等偏细气管导管。产妇一旦发生困难插管十分棘手,应引起重视。实施剖宫产全麻最好有足够人手和良好的配合。
药物设备准备 打开氧气源、麻醉机、监护仪,准备依托咪酯、氯.胺.酮(稀释成20ml)、罗库溴铵、(丙泊酚和瑞芬太尼泵注制剂)、硝酸甘油(稀释成20ml)、去氧肾上腺素或甲氧明(我科用间羟胺<稀释成20ml>)、麻黄碱、阿托品等麻醉诱导及急救药品,准备好吸引器和粗/细口径吸引管、可视喉镜,ID6.0~6.5气管导管等插管材料。新生儿急救备:新生儿简易呼吸器、喉镜柄和0号喉镜片、ID2.5~3.0气管导管、0号喉罩、6F吸痰管、肾上腺素(稀释10倍)、碳酸氢钠(5%原液稀释成2.5%)、生理盐水。
麻醉诱导和维持  开放上肢静脉通道,监护,右臀部垫高。面罩6L/min纯氧深吸气8次(紧急手术)或>3min(非紧急手术)。静脉诱导不用丙泊酚,用依托咪酯0.2mg/kg和氯.胺.酮1mg/kg,罗库溴铵1mg/kg,血压正常或高血压者静脉注射硝酸甘油100~250μg 1分钟后气管插管(血压低者不用)。依托咪酯消除意识,对循环呼吸没有影响。氯.胺.酮是唯一具有确切镇痛作用的静脉麻醉药,和依托咪酯合用还可有效避免术中知晓(剖宫产全麻术中知晓率较高)。但氯.胺.酮对内脏镇痛作用效果差,牵拉内脏仍有反应,合用依托咪酯可能会减轻,如果是择期手术可在诱导时用瑞芬太尼50μg静注或在气管插管后加5%七氟烷短时间吸入以消减内脏疼痛,但胎儿取出后可能需要短时间辅助呼吸。因胎儿宫内窘迫急诊手术的可不用瑞芬太尼以规避新生儿呼吸抑制风险。由于依托咪酯和氯.胺.酮均无降低血压作用,氯.胺.酮甚至会升高血压,对血压正常或高血压者实施气管插管可发生较严重的高血压,应用硝酸甘油可降低血压(对妊高症者气管插管特别有利),抵消氯.胺.酮副作用,预防插管反应,又能松弛子宫,避免过强宫缩压迫脐带导致胎儿供血不足及加剧胎盘早剥出血。硝酸甘油说明书:尚不知是否引起胎儿损害,故仅当确有必要时方可用于孕妇。《实用产科麻醉》(黄宇光主译人民卫生出版社2010年出版)中说硝酸甘油具有松弛子宫作用,起效快,持续时间短,作用明显。可用于解除胎头嵌顿、取双胎的第二胎、手工剥离胎盘、子宫内翻或胎头外倒转术。《无痛分娩中国行产科麻醉实施细则2015》中剖宫产或胎盘滞留刮宫可用硝酸甘油松弛子宫。因此,诱导时应用硝酸甘油不易引起纠纷。待意识消失后可以实施环状软骨压迫3kg力(有争议),饱食病人宜上半身抬高。加压通气有反流误吸风险,饱胃者可以不通气(如果已发生反流需立即平卧位并使头偏于一侧同时清除口腔内容物)。1分钟后可视喉镜下插管,插管成功套囊充气后立即手术取出胎儿。要求手术医生操作熟练迅速,切口要大于平时所作切口,以最快速度剖腹取胎。如手术复杂,5分钟后未能取出胎儿,可追加依托咪酯0.2mg/kg。剖开子宫后即降低七氟烷至0.5MAC或停用,取出胎儿后加咪达唑仑(可减轻氯.胺.酮副作用和预防术中知晓)和芬太尼类镇痛药(如芬太尼或舒芬太尼),丙泊酚和瑞芬太尼静脉泵注维持麻醉。个人认为,在静脉诱导时合用吸入麻醉或瑞芬太尼50μg静注可以减轻内脏疼痛,对产妇有利,对胎儿也没有明显害处。挥发性卤化剂可快速透过胎盘,迅速与胎儿组织平衡,发生某些胎儿抑制作用。在紧急剖宫产使用挥发性麻醉药物时,这种抑制的临床意义较小,因为大量药物透过胎儿前胎儿已经娩出(尤其在子宫胎盘功能不全是紧急剖宫产原因的时候)。此外,产妇的气管插管反应也可以抵消挥发性卤化剂引起的低血压(《Chestnut产科麻醉学理论与实践<第5版>》-连庆泉、姚尚龙主译,人民卫生出版社2016年出版第471页)。由于成人吸入麻醉诱导起效时间较慢,而且实际上七氟烷气味并不好闻(水果香味只是厂家的宣传而已),所以一般不作为成人快速诱导用药。但七氟烷可以辅助用于内脏镇痛,补充氯.胺.酮的不足。瑞芬太尼可以用于预防插管反应和手术镇痛(包括内脏镇痛),时效短,对新生儿呼吸抑制没有想象的严重。如果担心胎儿出生后呼吸抑制,可以对胎儿短时间人工通气处理过渡一下。当然,剖宫产全麻应用瑞芬太尼属于超说药品明书用药,如果有胎儿宫内窘迫症状,担心引发纠纷,可以不用瑞芬太尼可以规避风险,气管插管后吸入七氟烷以减轻内脏疼痛,并用硝酸甘油抑制血压升高。

5.新生儿窒息复苏处理
胎儿取出置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位),必要时(分泌物量多或有气道梗阻)用吸球或吸管(12F 或 14F)先口咽后鼻清理分泌物(限制吸管的深度和吸引时间(<10s),吸引器负压不超过 100mmHg<13.3 kPa>)。经保暖、擦干、刺激等常规处理后(脐带留5~10cm夹住暂不处理,用于脐静脉穿刺或置管),如果呼吸、反应不佳,且羊水无胎粪污染,可以插入1号喉罩高频率通气。如果羊水胎粪污染,首先评估新生儿有无活力:新生儿有活力时,继续初步复苏;新生儿无活力时,应在 20 s 内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件,而新生儿无活力时,应快速清理口鼻后立即开始正压通气。插管方法:直接喉镜(新生儿喉镜片)暴露咽喉吸净羊水和胎粪(极重儿可直接用棉签擦拭影响视野的污染物),插入ID2.5(早产儿)或ID3(足月儿)气管导管。正确的持镜应是左手前四指持喉镜,拇指和除小指外的另外三指对捏镜柄的下三分之一处(接近镜颈),掌心需保持中空,喉头高者可以用左手小指按压甲状软骨,必要时导管用细管芯塑形。插入深度(cm)=体重(kg)+6(导管前端指示线平声门,胸片下导管尖端平第二胸椎)。插管成功后用手指固定导管(此时应尽快吸痰通气以免用胶布固定气管导管时耽误抢救时间)并立即经导管插入F6吸痰管吸净气管内羊水和胎粪(吸引时间应<10秒,极重儿应在1~2秒内吸净),行高频率通气,并用胶布固定气管导管。
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新生儿简易呼吸器快速通气40~60次/min,潮气量以见到胸廓起伏即可。最初的几次正压呼吸需要30~40cmH2O, 以后维持在20cmH2O。Apgar 0-1分的极重窒息儿需要通气频率达到60~80次/min甚至更快,手捏压力也比平时高。人工通气临床表现无好转可用1ml注射器抽取稀释10倍的肾上腺素0.1~0.3ml/kg静脉注射,需要时3~5 min重复1次。极度酸中毒使得心肌对肾上腺素的强心作用减弱,需使用碳酸氢钠纠正代酸。。0~1分极重度儿应用碳酸氢钠可提高心脏对肾上腺素的反应,5%(0.6 mmol/ml)碳酸氢钠溶液3.3ml/kg, 用等量5%~10%葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射(>5min),3kg患儿可用2.5%碳酸氢钠20ml,5分钟注完。如遇胎盘早剥、血性羊水、胎盘血管撕裂等,伴娩出儿苍白休克对复苏反应差,考虑失血多应立即扩容,以生理盐水10ml/kg/次脐静脉注入,5~10分钟慢注,必要时可重复一次,往往收效。产科在产前和产时子痫等为救产妇会短时使用大量镇静剂甚至麻醉剂,患儿娩出后不仅呈垂死状,有时对常规复苏效果也不好,此时要立即判断,如果通过正压通气和促进循环的各种措施后,患儿心率恢复肤色转红,呼吸却仍然严重受抑,需用纳洛酮(这是唯一的使用指征,要避免滥用),0.1mg/kg/次,静脉或气管导管内给药均可。产妇使用了大量硫酸镁(在我国常见),患儿复苏后仍心音弱循环差,则应用镁的拮抗剂10%葡萄糖酸钙2ml/kg,稀释一倍后脐静脉注入。脐静脉既快又方便,国外习惯经脐静脉插管,国内常常因无专用插管而采用脐静脉穿刺同样可行有效,要紧的是助产士千万不要象习惯那样急着把脐带扎了!而是知道预先保留脐带5~10cm以上,断端用止血钳夹好,可见其上一根粗大兰色的血管即为脐静脉,消毒后以5号头皮针穿刺很容易成功(个人认为用20~22G套管针更佳)。新生儿窒息抢救一般归儿科负责,但个人认为,基层医院儿科医师对新生儿救治培训不足,能力较差,几乎没有能力独立实施新生儿气管插管,基本上是由麻醉科医师实施,因此,麻醉科医师需要熟练掌握新生儿气管插管和控制通气,也要了解抢救措施和用药,主动积极参与甚至在某些特殊情况下主导抢救过程以提高新生儿窒息抢救成功率。
注:新生儿窒息复苏引自南方医科大学深圳妇幼保健院新生儿科朱小瑜《Apgar 0-1分极重窒息儿的现场复苏和技巧》(2007全国新生儿学术研讨会)和中国新生儿复苏项目专家组《中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)(中华围产医学杂志2016年19卷7期481~486页)

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发表于 2018-10-12 00:02:40 来自手机 | 显示全部楼层
写的好,看过了受用

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发表于 2018-10-12 11:19:11 | 显示全部楼层
写的好详细,基本上都是平时担心的问题。我们平时都是常规诱导,有时候婴儿取出后评分极低只能长时间面罩加压给氧甚至气管插管,每次全麻剖宫产结束都后怕,要是有什么问题我们麻醉一定吃亏

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发表于 2018-10-12 14:02:15 | 显示全部楼层
我看你写的全麻步骤中,产妇诱导插管的时候是等新生儿取出后才给镇痛药吗?这样疼痛刺激对产妇的血流动力学影响是不是比较大?

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 楼主| 发表于 2018-10-12 15:45:06 | 显示全部楼层
本帖最后由 叹流年 于 2018-10-12 18:55 编辑
红豆子66 发表于 2018-10-12 14:02
我看你写的全麻步骤中,产妇诱导插管的时候是等新生儿取出后才给镇痛药吗?这样疼痛刺激对产妇的血流动力学 ...

镇痛有的,主要是靠诱导时氯.胺.酮镇痛,或者吸入七氟烷,目的是胎儿有宫内窘迫时避免应用瑞芬太尼,从而避免纠纷。应用硝酸甘油的目的是减轻氯.胺.酮的高血压副作用和插管反应。

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发表于 2018-10-12 18:50:06 | 显示全部楼层
总结的好。安全、无争议的镇痛药,氯.胺.酮脱销啊!

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发表于 2018-10-12 20:09:06 | 显示全部楼层
学习了,非常好的文章

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 楼主| 发表于 2018-10-12 21:22:25 | 显示全部楼层
ccclbcmz 发表于 2018-10-12 18:50
总结的好。安全、无争议的镇痛药,氯.胺.酮脱销啊!

有的地方氯.胺.酮脱销,如果无胎儿问题,可以用瑞芬太尼诱导和镇痛。否则,吸入七氟烷可免除纠纷,只是诱导慢,不太适合紧急剖宫产,要复合依托米酯。

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发表于 2018-10-12 21:50:53 | 显示全部楼层
写的好,规避官司败诉也很重要

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发表于 2018-10-13 18:02:16 | 显示全部楼层
与科技发展的大趋势不同,中国的涉医司法跟不上去!
进步的做法,首先成立机构,先让主操作医生不用直接介入到与患方直面的诉讼事件中,而让这个机构做与法院、患方的交涉……
本文作者对中国剖宫产全麻的认知非常深刻,许多问题,一言即表达出来,包括与世界接轨中的阵痛感……
提下疑点:
1.从外国文献刊物中,知晓不用阿片镇痛剂,也能做诱导插管的。
但是,剖宫产全麻中祛氮时,即开始使用1:1的笑气/氧气混合气体,目前七氟醚也成世界主流,相信也是诱导时即至1.5MAC,直至取胎后即降至1.0MAC之下。
所以,我们的程序有改动,似乎也不用对他们批判镇痛不足,但论文确实是,西方的术中知晓,全麻剖宫产报告是高的。
2.记得在本app,有过一份不同患者的面罩吸氧氧流量的要求,肥胖、小儿、老人、产妇各不相同,我依稀记得,该文建议产妇要达10L/Min的流量。
如果在扣面罩前不需要产妇先呼出肺内气体然后立即环路密封,是否剖宫产的诱导,改为6~10L/Min为宜?插管再降。
3.飞机起飞了,可还有降落这一关,饱胃,乃我国产妇手术最大的特征,我们怎能如西方那样主动忽略掉呢,人家术前基本做的较好的。
尽管如此,西方报道产妇全麻的死亡率,与反流误吸直接相关。
所以,理应我国情况更严重!
那么,在产妇手术做完了,清醒前,如果对这些饱胃的产妇,做些必要的纳入专家共识指南的技术管理措施,应广而宣传吧?
不然,只谈起飞、升空的调控,不谈降落,你确定,真的不会有事儿?

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 楼主| 发表于 2018-10-13 19:45:29 | 显示全部楼层
mypost 发表于 2018-10-13 18:02
与科技发展的大趋势不同,中国的涉医司法跟不上去!
进步的做法,首先成立机构,先让主操作医生不用直接介 ...

感谢mypost的分析和研究。对你提出疑问的回复:
1.从外国文献刊物中,知晓不用阿片镇痛剂,也能做诱导插管的。但是,剖宫产全麻中祛氮时,即开始使用1:1的笑气/氧气混合气体,目前七氟醚也成世界主流,相信也是诱导时即至1.5MAC,直至取胎后即降至1.0MAC之下。所以,我们的程序有改动,似乎也不用对他们批判镇痛不足,但论文确实是,西方的术中知晓,全麻剖宫产报告是高的。

我所了解的是美国达拉斯德克萨斯大学西南医学中心麻醉科副教授、产科麻醉培训部主任,以及全美最大产科医院帕克兰医院产科麻醉主任陶为科副教授讲的,剖宫产全麻诱导用丙泊酚和琥珀胆碱,纯氧祛氮,不用瑞芬太尼,更不用其他阿片类镇痛药。诱导时用1:1的笑气/氧气混合气体祛氮对潜在困难气道是否安全?值得考虑。当然,单纯笑气/氧气混合气体是不可以用于诱导的,但可以用于镇痛,笑气/氧气复合七氟烷吸入在美国是全麻维持习惯用法,用于诱导时由于不如静脉诱导速度快,不利于快速控制气道。而且可引发较多的呼吸道问题,许多患者表示吸入诱导会引起不适,况且我国绝大多数医院并没有专供麻醉科吸入麻醉的笑气。但吸入麻醉对于产妇手术镇痛是有利的。但从切皮到取出胎儿时间太长会导致长时间高浓度吸入,可能会导致子宫收缩乏力和新生儿反应较差、呼吸抑制等问题,需要注意和及时调低吸入浓度。
2.记得在本app,有过一份不同患者的面罩吸氧氧流量的要求,肥胖、小儿、老人、产妇各不相同,我依稀记得,该文建议产妇要达10L/Min的流量。如果在扣面罩前不需要产妇先呼出肺内气体然后立即环路密封,是否剖宫产的诱导,改为6~10L/Min为宜?插管再降。

麻醉诱导时氧流量以≥6L/分,即大于分钟通气量,使氮气被氧气置换出来即可。个人不认为老人、产妇应该有明显差别。
3.飞机起飞了,可还有降落这一关,饱胃,乃我国产妇手术最大的特征,我们怎能如西方那样主动忽略掉呢,人家术前基本做的较好的。
尽管如此,西方报道产妇全麻的死亡率,与反流误吸直接相关。所以,理应我国情况更严重!那么,在产妇手术做完了,清醒前,如果对这些饱胃的产妇,做些必要的纳入专家共识指南的技术管理措施,应广而宣传吧?不然,只谈起飞、升空的调控,不谈降落,你确定,真的不会有事儿?

如果产妇能清醒拔管,除非产妇有严重疾病,你认为还是事吗?这是很常见的工作,我认为没有必要再详细说明。
再次感谢你的回帖,对我也是提高。向你致敬!

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发表于 2018-10-13 20:43:42 | 显示全部楼层
学习学习,学界的领导们应该促进药厂修改药物说明书

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发表于 2018-10-13 21:19:13 | 显示全部楼层
学习了,非常好的文章

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发表于 2018-10-14 16:20:49 | 显示全部楼层
这是一个搏弈 在没有明确可不可用的情况下 还是尽量不用

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发表于 2018-10-14 16:38:51 | 显示全部楼层
非常好,只是好久没有做妇产科麻醉了 ,生疏了,谢谢楼主让我重温了一下。

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发表于 2018-10-14 22:50:12 | 显示全部楼层
学习了,感谢分享,经验

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发表于 2018-10-15 09:35:51 | 显示全部楼层
谢谢作者的辛劳!对临床工作太有益了。

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发表于 2018-10-15 09:57:31 | 显示全部楼层
写得很好~~~学习了

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发表于 2018-10-15 19:11:43 | 显示全部楼层
楼主用心了!非常感谢收集如此全面的知识点!可能我的理解力不够,所以有点疑问:因胎儿窘迫需急诊剖腹产,想请教您和您的单位现实中是如何处理的?或者全麻如何诱导维持?非常感谢!

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 楼主| 发表于 2018-10-17 13:23:20 | 显示全部楼层
本帖最后由 叹流年 于 2018-10-23 18:50 编辑
家伙 发表于 2018-10-15 19:11
楼主用心了!非常感谢收集如此全面的知识点!可能我的理解力不够,所以有点疑问:因胎儿窘迫需急诊剖腹产, ...

我曾用手机回复,但没有看到这个帖子。再次回复一下。胎儿宫内窘迫需要急诊剖宫产,其实也分紧急程度。有些情况是可以腰麻或硬膜外麻醉的。如胎心率特别低,脐带脱垂属于需要立即剖宫产取出胎儿挽救生命的,要争分夺秒,此时用全麻是最适宜的。我做过一些。麻醉诱导:面罩纯氧深呼吸8次,氯.胺.酮1mg/kg(如有依托咪酯可加0.2~0.3mg/kg)、罗库溴铵1mg/kg、硝酸甘油250μg,环状软骨按压,人工通气不是必须,1分钟后气管插管。气管插管后5%七氟烷吸入,机控通气。产科医师麻醉诱导时即做好手术准备,握手术刀,待气管插管成功气囊充气后听麻醉医师指示立即大切口剖宫产取出胎儿。取出胎儿后立即静脉注射舒芬太尼和咪达唑仑,七氟烷停用或低浓度吸入,避免子宫收缩乏力,静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。如果不是宫内胎儿宫内窘迫或休克病人,可以用瑞芬太尼50~100μg,不用硝酸甘油。如果想规避纠纷,最好用第一种方案,不用瑞芬太尼。谢谢你的回复!

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发表于 2018-10-18 18:58:48 | 显示全部楼层
批判性的学习,结合实际工作中的经验,受益匪浅

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发表于 2018-10-18 19:02:19 | 显示全部楼层
对于指南用药按标准体重计算而非实际体重计算,请问标准体重是什么意思?

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发表于 2018-10-18 21:59:11 | 显示全部楼层
我们平时有些急的或者没验单的也做全麻,产科医生总把新生儿出来反应差评分低怪在我们头上

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 楼主| 发表于 2018-10-19 11:50:43 | 显示全部楼层
本帖最后由 叹流年 于 2018-10-23 18:54 编辑
websurg 发表于 2018-10-18 19:02
对于指南用药按标准体重计算而非实际体重计算,请问标准体重是什么意思?

标准体重kg数值大概是男性身高(cm)-100,女性(cm)-105。在没有体重指数之前,肥胖程度就是和这样的标准体重比较的。

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 楼主| 发表于 2018-10-19 11:53:53 | 显示全部楼层
蕉。 发表于 2018-10-18 21:59
我们平时有些急的或者没验单的也做全麻,产科医生总把新生儿出来反应差评分低怪在我们头上

那是因为麻醉科地位低,外科经常把麻醉科当背黑锅的了。麻醉科要争取地位,就要提高自身理论水平和操作能力,立场坚定,据理力争,不轻易妥协。

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