新青年麻醉论坛

 找回密码
 会员注册

QQ登录

只需一步,快速开始

搜索
热搜: 麻醉 视频 中级

一石三鸟,一个进针位点完成膝关节手术麻醉镇痛——SOFT 阻滞

2018-12-27 13:32| 发布者: 论坛助手| 查看: 1236| 评论: 2|原作者: 论坛助手

摘要: 原创作者| Ahmad Muhammad Taha, MD . Nader Darwich, MD翻译 | 柴彬(厦门大学附属中山医院)汤洋(江苏省中医院)注:这是一篇通信文体 尊敬的编辑:外周神经阻滞可以为膝关节手术提供安全有效的麻醉,有些情况下 ...
055495fe06d002bd74d984273cea73df.jpg

原创作者| Ahmad Muhammad Taha, MD . Nader Darwich, MD
翻译 | 柴彬(厦门大学附属中山医院)汤洋(江苏省中医院)
注:这是一篇通信文体

尊敬的编辑:
外周神经阻滞可以为膝关节手术提供安全有效的麻醉,有些情况下,股神经、坐骨神经和闭孔神经一块被阻滞是非常有必要的[1]。

如果每支神经都单独阻滞既浪费时间又可能导致患者不适[2,3],为了减少操作时间和患者不适,我们建议采用坐骨神经、闭孔神经及股神经阻滞技术即SOFT(Sciatic, Obturator and Femoral nerve block Technique)阻滞。

此技术只需患者仰卧位,只有一个进针点,超声引导下分别阻滞掉坐骨神经、闭孔神经和股神经。

这项前瞻性观察性队列研究由我们的伦理委员会批准(RC 001),并且在ClinicalTrials.gov 注册(NCT029 51520)。获得知情同意后,50名膝关节韧带撕裂伤的患者,体重指数< 30 kg.m-2,进行了SOFT阻滞。

阻滞之前给予2mg咪达唑仑镇静,患者仰卧位(髋关节外展和外翻),高频线阵探头戴无菌保护套,放置于腹股沟韧带处,识别股神经和股血管。

探头的放置位置,进针的位置,和超声下的解剖如下图所示。

  • 采用平面内技术,12cm神经刺激针,从股静脉内侧进针,前进1-3cm进入皮下平行于皮肤。
  • 然后调整进针方向,朝向外侧的股神经,当针尖接近股神经时给予15ml局麻药。
  • 然后进行闭孔神经阻滞。探头向内侧移动,放置于进针位点的上方,探头向头侧倾斜(译者注:作者要表达的意思应该是超声束朝向头端,探头手柄向尾侧倾斜),识别近端的耻骨肌。
  • 神经刺激针随后退到皮下,调整方向,采用平面外技术,穿刺到耻骨肌深面,给予10ml局麻药[4]。
  • 最后我们扫查、识别坐骨神经,切换探头为凸阵探头,放置在进针点下方,旋转倾斜探头来获得坐骨神经最佳的长轴图像。
  • 神经刺激针再次退到皮下,调整方向采用平面内技术进针,一直到达股方肌下缘深面的坐骨神经。调节针尖位置在0.5-1.0 mA引出胫骨肌颤动,然后注入20ml局麻药。


如果需要的话,在进针位点股管处给予局麻药浸润。术中不给予阿片类镇痛药,但是给予丙泊酚(1-2 mgkg-1hr-1)镇静。

SOFT阻滞成功率(做手术不痛),操作时间(包括扫描和阻滞时间),患者不适感(数字评分量表)记录下来。

50名患者,48名为男性(96%),总体中位数[四分位数区间(IQR)]年龄为27[22-35]岁,共有45名(90%)患者成功实施SOFT阻滞,为手术提供了完善的麻醉。

5名(10%)患者阻滞不完善,主要是坐骨神经运动阻滞不完善,闭孔神经和股神经阻滞是完善的。

患者不适感数字评分量表(从1-10分)中位数[IQR]为2[0-3],神经阻滞操作时间的中位数[IQR]为5.5(4.7-6.6)min。

SOFT阻滞的成功率与之前描述的单根坐骨神经,股神经,闭孔神经阻滞方法是没有差别的,但却比之前报道的25min要更节省时间[3]。

尽管坐骨神经是深部结构,凸阵探头长轴扫描还是可以识别[5]。为了获得连续的坐骨神经长轴图像,凸阵探头应该放在股静脉内侧,这个位置容易识别闭孔神经,同样也容易识别近端和远端坐骨神经。

尽管远端坐骨神经比较容易识别,我们最终还是选择近端阻滞,注射位点在股方肌深面,麻醉半腱肌。

在阻滞股神经过程中,我们要注意避免损伤股动静脉,要减少血管损伤的情况。我们不建议新手来操作SOFT阻滞。

我们的经验表明,恰当的选择患者和操作者,SOFT阻滞体位要求简单,患者不适感最低,操作时间更短,使其能成为膝关节手术的有效麻醉方式。
70bcc2f606842324fbda545738a262c9.jpg

8c67dbede210708bb4ba54fd6c0b2757.png
SOFT阻滞技术:
A) 线阵探头(黑色矩形)放置于腹股沟韧带,来识别股神经(FN),进针点(红点)正好在股静脉(FV)的内侧,进针后向外侧朝着FN纤维。

B)为了阻滞闭孔神经,探头向内侧移动(在进针点上方移动),探头向头侧倾斜。采用平面外技术,针尖退到皮下筋膜层调整方向进针,深至耻骨肌(P)深面。

C)最后,凸阵探头垂直放置(棕色矩形),在进针点下方。识别坐骨神经(SN),在股方肌深面注入局麻药,股方肌超声图像形似“小于”号(<),其顶点指向下方。


引文:
Taha A M , Darwich N . SOFT block (Sciatic, Obturator and Femoral nerve block Technique): a single-puncture, sole anesthetic for knee surgery[J]. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d\"anesthésie, 2017.
参考文献:
1. Taha AM, Abd-Elmaksoud AM. Arthroscopic medial meniscus trimming or repair under nerve blocks: Which nerves should be blocked? Saudi J Anaesth 2016; 10: 283-7.
2. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications.Study Group on Regional Anesthesia. Anesth Analg 1999; 88:847-52.
3. Ota J, Sakura S, Hara K, Saito Y. Ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve block: a comparison with the posterior approach. Anesth Analg 2009; 108: 660-5.
4. Taha AM. Ultrasound-guided obturator nerve block: a proximal interfascial technique. Anesth Analg 2012; 114: 236-9.
5. Tsui BC, Ozelsel TJ. Ultrasound-guided anterior sciatic nerve block using a longitudinal approach: ‘‘expanding the view’’. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 275-6.

TIPs(小贴士)
这篇通信篇幅很短,信息量却很大,特别是SOFT技术,探头放来放去,还要切换探头,搞得大家思绪混乱。

其实,这是一个以不变应万变的技术,即进针点固定不变,变化的是探头的位置和探头的类型,也是为了方便阻滞相应的三根神经。

其实,这里面最难的应该是前路坐骨神经长轴阻滞技术,股神经、闭孔神经因为位置表浅,我们也经常做,所以,只是稍微变换一下进针点位,神经周围的解剖还是相当熟悉的。

这好比侧身走熟悉的道路,虽然有点别扭,但不影响走路。

前路坐骨神经长轴阻滞技术,对于我们来说比较新,但是前路坐骨神经短轴技术我们也做过。

股方肌位置的前路坐骨神经阻滞技术,从我们超声扫查的结果来看,一是位置较高(腹股沟韧带下),二是深度较深(7-9cm),坐骨神经长轴图像不好识别,且为了提高成功率,最好是联合神经刺激仪,从而影响了该技术的临床实战的应用。

不过,对于熟悉该区域局部解剖和熟练应用超声扫查的高手来说,仍有一定的应用空间(原文也特别说明,该技术不建议新手操作)。

原文九宫格图像分解图示(可点击查看大图)
8bbf3709744b84acb866ff78686893dd.jpg

bd643a461b64f55f72f56e412f37b492.jpg

6a5cc86641653350588471454bcf2391.jpg

b5d08b9d1b16cd8d651723960f3f72ef.jpg

8c6438225863d564f7afd46eb2d1afee.jpg

f38dd39e8673c95c86b821187cf0158a.jpg

d41d9c797fe442a61e6e5a78a04ebfc6.jpg

c7562e1da7f3c2c75e16bcfc0fe9c8d6.jpg

2a793cc2bd35ff41191d4cd524143ef5.jpg

推荐阅读

▼超声引导下前路坐骨神经阻滞视频:上海六院出品

▼前路坐骨神经阻滞 武汉同济医院麻醉科 柯希建

▼超声引导下闭孔神经阻滞在TURBt术中的应用

超声引导下闭孔神经阻滞(国外):

关注微信公众号“疼痛小白”,2018年7月21日推送:“手把手教你超声引导下闭孔神经阻滞的四种入路”;
关注微信公众号“湖城麻醉”,2018年1月3日推送:“超声引导下前路坐骨神经阻滞”。

声明
本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
d0b2e874eabdcafb7f8efad7a2496c93.jpg

鲜花

握手

雷人

路过

鸡蛋
发表评论

最新评论

引用 qeewer 2018-12-28 21:08
很好,学习,前路坐骨结合股神经
引用 nanguodehuge 2018-12-30 20:40
很好的经验,值得学习

查看全部评论(2)


论坛郑重声明 本站供网上自由讨论使用,所有个人言论并不代表本站立场,所发布资源均来源于网络,假若內容有涉及侵权,请联络我们。我们将立刻删除侵权资源,并向版权所有者致以诚挚的歉意!
联系我们 搜索

QQ|关于我们|业务合作|手机版|Archiver|新青年麻醉论坛 ( 湘ICP备18012216号

GMT+8, 2019-1-19 01:51 , Processed in 0.097285 second(s), 28 queries , Gzip On.

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

返回顶部