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做好骶管阻滞,先要了解这些!

2018-10-8 12:02| 发布者: 论坛助手| 查看: 563| 评论: 0|原作者: 论坛助手

摘要: 校审:耿智隆编辑:李玉娟来源:“兰总麻醉”授权转载 骶管阻滞广泛用于儿科手术麻醉和镇痛,同时也用于成人的各种慢性疼痛的治疗,在儿童穿刺的成功率高达96%,而在成人即使是非常有经验的麻醉医生,穿刺的成 ...
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校审:耿智隆  编辑:李玉娟
来源:“兰总麻醉”授权转载

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骶管阻滞广泛用于儿科手术麻醉和镇痛,同时也用于成人的各种慢性疼痛的治疗,在儿童穿刺的成功率高达96%,而在成人即使是非常有经验的麻醉医生,穿刺的成功率也只有68-75%,随着成像技术的发展,荧光技术和超声越来越多的应用到骶管阻滞中,这篇综述将全面介绍解剖和成像技术的新进展。


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深入的了解解剖学不仅可以提高穿刺的成功率,同时也可以减少并发症的发生率。


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骶骨角:

是第5骶椎下关节突的残留物;


一般我们可以触诊到两个骨性的突起物,也是传统穿刺的定位骶管裂孔的关键所在;


骶骨角的定位高度至少达3mm。


需要注意的是:大量研究表明,骶骨角仅有19%可以触及,单侧骶骨角仅25%可触及,大概54%的患者骶管角是不能触及的。


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骶骨裂隙:

是骶骨椎板和棘突融合失败的产物,是骶管尾部的终止点;


骶管裂隙表面覆盖皮肤,皮下脂肪和骶尾韧带  ;  


骶骨裂隙在其顶点的直径的平均值为:4.6±2mm至6.1±2mm,并且随着时间的增长而递减;


当骶管裂隙顶点的直径小于3.7mm时,增加了传统的骶管的困难;


事实上有研究表明有2-3%的患者,骶骨裂隙是完全闭合的,不能将穿刺针从骶骨裂隙穿刺入骶管内。                          


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骶骨裂隙顶点位置:

65-68%的患者顶点的位置一般位于,S4位置,15%的患者位于S3-S5水平,也有3-5%的患者位于S1-S2水平;


顶点的位置越高,则于硬膜囊的位置就越接近,穿刺的时候风险就越高;


顶点的位置越低,患者骶尾韧带的长度也越短,这就无疑增加了盲穿的难度;


有研究表明,当骶尾韧带的长度小于17.6mm,将增加盲穿的难度。


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硬膜囊:

硬膜囊通常终止在S1和S2水平,大部分终止在S2水平;


大约1-5%的患者硬膜囊的位置终止在S3水平,甚至更低的位置;


另外,1-5%的有腰背部疼痛和坐骨神经痛的患者,一般有Tarloy囊肿;


超过40%的患有Tarloy囊肿的患者,硬膜囊的位置位于S3或者低于S3的位置;


硬膜囊和Tarloy囊肿的位置越低,则穿刺过程中,硬膜外穿刺和鞘内注射的风险越高。


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硬膜囊终止点与骶骨裂隙顶点的距离:

硬膜囊终止点与骶骨裂隙顶点的距离越短,穿刺过程中风险越高;


硬膜囊终止点与骶骨裂隙顶点的距离与种族,地域,年龄有很大的关系;


在一些个体研究中,硬膜囊终止点与骶骨裂隙顶点的距离最短可达6mm。


目前国内常见的穿刺技术有体表定位下的盲穿,透视引导下的骶管阻滞和超声引导的骶管阻滞。但由于解剖结构的变异,体表的定位不清晰,以及辐射还有透视的成本以及空间的限制,超声引导下的骶管阻滞就越发显现出它的优势。


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超声引导下的骶管阻滞一般有两种入路,平面内阻滞和平面外阻滞,探头的选择,一般为7–13MHz线阵探头,但是有一些肥胖患者需要选择2–5MHz的凸阵探头,以获得更加清晰的图像。

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通常情况下我们可以通过穿刺过程中穿刺针的落空感来确定穿刺的位置是否正确,现在有了超声我们可以在纵轴平面上通过彩色多普勒图像上药液的流动来确定穿刺位置是否合适。


另外有研究表明:我们可以利用凸阵探头在纵轴平面上彩色多普勒图像来确定在骶管阻滞时,药液从尾部向头部扩散的情况,同时判断是否有硬膜外穿刺的并发症。     

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基于骶管阻滞存在较大的解剖变异,盲穿过程中穿刺失败率较高,超声和透视的出现显著提高了穿刺成功率,尽管荧光技术仍是骶管阻滞的金标准,但由于辐射,成本和空间限制,常规使用透视进行骶管阻滞似乎不现实,而超声与透视相比在相同的治疗情况下,透视不可用时,超声就作为骶管阻滞的首选。


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