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《无痛分娩中国行》产科麻醉常规及实施细则(2014年版)

2014-10-12 18:46| 发布者: 论坛助手| 查看: 29810| 评论: 42|原作者: 论坛助手

摘要: 引 语“无痛分娩中国行”为2006年由美国西北大学发起的公益性医疗活动,旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛,改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状,提高产妇、胎儿及新生儿的安全性,帮助全面建立产科麻醉。 ...
引 语
“无痛分娩中国行”为2006年由美国西北大学发起的公益性医疗活动,旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛,改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状,提高产妇、胎儿及新生儿的安全性,帮助全面建立产科麻醉。此文为胡灵群教授率领的美加产房多学科团队提供的《无痛分娩中国行》产科麻醉常规及实施细则,对中国各级医院有重要的指导意义,郑重推荐!

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《无痛分娩中国行》专家团队与国内同行交流

《无痛分娩中国行》产科麻醉常规
一.24小时进驻产房
二.麻醉交接班常规
即刻剖宫产准备:
·麻醉机安全检查
·手术室内准备检查:监护仪,吸引器,气道处理设备,电池
·药物准备:预防返流/误吸药物:胃复安、雷尼替丁、枸橼酸合剂或 50ml碳酸氢钠;
·麻醉药物:异丙酚、司可林、3%氯普鲁卡因或2%利多卡因混合物(碱化)
麻醉车清单(详见另一专门的清单)
·药物准备包括试验剂量
·气道处理设备
·静脉输注液体
·记录单
患者当前状况核查
·特殊病史、体征、气道检查、实验室检查结果、凝血功能及其它风险
·当前椎管内阻滞情况
·开始时间
·功能状况(再次给药时间、麻醉平面、患者满意度)
·未决情况:病史及体格检查、实验室检查、麻醉计划
·剖宫产和产后出血的风险

三.日常工作
病史体检和签知情同意书:每个入产房的病人
·详见病史体检
椎管内阻滞前麻醉核查
·与护士、妇产科医生及麻醉主治医师沟通
·接监护仪,开放静脉通道,补液
·核对:患者住院号、病史、体格检查、实验室检查、过敏药物、目前用药、知情同意书
·麻醉车内已经准备好了药物、设备、静脉输液等其他辅助物品
麻醉结束后核查
·拔除硬膜外导管,记录导管顶端是否完整
·丢弃剩余药物并做文字记录
·完成麻醉记录单
定期查房
·每一,两小时查视每一位产妇的情况:疼痛指数,镇痛平面,血压,其他主诉
随访(具体见随访记录单)
·麻醉医生是否评估了昨天以来所有产后患者?
·是否有患者主诉任何并发症?比如头痛、神经症状或背痛?
·有并发症的患者是否已经恰当处置?(病史、体检、可能的影像资料、药物治疗等)

《无痛分娩中国行》2014年产科麻醉实施细则
一.分娩镇痛篇
A. 产妇准备
操作前/中, 开放静脉通路输林格氏液或生理盐水500-1000mL, 血压, 脉搏氧饱和度, (有可能的话)胎心监护, 卧位时绝对保持子宫左倾(右侧腰背部垫高)。
B. 操作
产妇座位或侧卧, 硬膜外负压法,平均深度4cm, 置管4-5cm, 去脂喷雾加贴保护导管, 产妇子宫左斜位, 试验剂3mL(1.5%利多卡因+1:200,000肾上腺素, 血管内置管阳性者: 45秒内心率增加15次/分), 或3mL 3%氯普卡因(血管内置管阳性者:短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味), 两者蛛网膜下腔置管阳性: 3分钟内下肢肌力为III/V以下。阴性后, 局麻药镇痛 (见“药物选择”)。
C. 无痛的定义
几乎不痛, 能感受到宫缩压迫感. 早期(第一产程)应达到胸10平面, 晚期(第一产程末)需要骶部的镇痛。
D. 药物选择
A)第一(胸10–腰2)、第二产程(腰4–骶 4)
1. 硬膜外镇痛
潜伏期或产程早期的初/经产妇、疑有困难气道或有可能剖宫产者
a. 初始量: 0.125% 布比卡因 10-15 mL +芬太尼 50-100 μg, 或以下持续量b的药液20ml ,10-12分钟内起效
b. 持续量: 0.06% 布比卡因 +芬太尼 2 μg/mL; 8mL/h, 10ml /次, 最大量32ml/h(病人自控泵), or 12-15ml/h(单纯微泵)
2. 腰硬联合
可以用于各期产程的产妇,但初产妇潜伏期的用药不一样(2.a.),用4-5吋的Whitacre腰穿针配硬膜外包或腰硬联合包,硬膜外针到位后,通过硬膜外针孔进腰穿针, 给腰麻药, 退针, 置硬膜外管, 给试验剂量, 微泵硬膜外持续量(1.b.)
a. 初产妇宫口3cm以下
腰麻 : 25 μg (0.5 mL) 芬太尼
b. 初产妇宫口≥4cm或经产妇(含第二产程)
腰麻: 15μg(0.3 mL)芬太尼+0. 5%布比卡因0.5mL(无防腐剂)
c. 持续量: 见A1.b.
B)罗哌的剂量是布比/0.65(腰麻),布比/0.6(硬膜外)的量
E. 器械助产的镇痛
1. 硬膜外置管者
置产妇坐位或半卧位(60-90度), 镇痛平面骶2-4
10-12mL 3% 2-氯普鲁卡因(有胎儿窘迫可能的紧急情况),或 2 %利多卡因(5-8分钟起效)
2. 无镇痛者
腰麻: 40-50 mg 高比重5%(或2%等比重)利多卡因

F.疑难排解
A)镇痛不全
  • 第一产程中双侧感觉平面低于胸10

追加0.125%布比卡因10-12 mL +调高微泵3-4 mL/hr

2. 加0.125%布比卡因后, 双侧感觉平面在胸10, 镇痛仍不完全
追加0.25%布比卡因10mL仍不满意者, 重新置管 改成微泵0.1%布比卡因+1.6 μg/mL芬太尼

3.窗口型“镇痛不全”
a.卧于痛侧位
b.追加0.125%布比卡因8-10mL
c.调高微泵2-3mL/hr

4. “腰背痛”常见于胎枕后位
a.追加50 μg (1mL) 芬太尼+0.125%布比卡因10mL
b.改成微泵0.1%布比卡因+1.6μg/mL芬太尼15-18mL/hr

5.第二产程镇痛不全
a.产妇起坐((半)坐式分娩),追加7-10 mL 0.125%布比卡因
b.调高微泵3-4mL/hr

6. 经5.ab处理后, 第二产程镇痛仍不满意
a.追加5-8 mL 0.25%布比卡因
b.再上调微泵3-4 mL/hr

B)硬膜外导管移位?(产妇的感觉平面不清楚)
a.追加8-10 mL 2%氯普鲁卡因或8-10mL 1%利多卡因, 5分钟内均应起效; 否则, 重新置管, 切忌拖延误事

C)低血压-收缩压低于100mmHg或20%的基础收缩压
a.快速输晶体
b.静注麻黄素6-12mg 或新福林100μg争取时间

D)分娩镇痛后15-30分钟的胎心过缓
a.查感觉平面排除高位或全脊柱麻醉
b.排除低血压
c.左侧卧位
d.加快静脉输液
e.给氧
f.静注麻黄素5-10 mg (即使产妇血压正常)
g.暂停催产素
h. 考虑硝酸甘油100μg静注, 或0.8mg舌下含服,或特布他林 (β2肾上腺素受体激动剂)皮下注射, 以减缓宫缩

二.剖宫产篇
A.常规
1.术前: 30 mL枸橼酸合剂口服, 10 mg胃复安+50 mg雷尼替汀IV静注

2.术中:
a.双侧胸4平面, 常见低血压和恶心/呕吐
b. 催产素静滴, 20单位/L, 始于夹断脐带, 宫缩满意后减量
c.产妇子宫左斜位
d.总液体量约2000 mL
e.总失血量800-1000mL

3.术后:术后镇痛选择:
a. 夹断脐带后, 硬膜外置管内注射3.5-4 mg (0.5 mg/mL, 7-8 mL) 无防腐剂吗啡(需要40分钟起效)
b.蛛网膜下腔无防腐剂吗啡150ug (0.5 mg/mL, 0.3 mL)
注意!a和b都需专项术后医嘱, 以防合用其他吗啡类镇痛剂, 导致过度呼吸抑制 
c.产妇自控静脉镇痛

B.择期剖宫产
1.腰麻(也可用于急诊剖宫产),快速输液1-1.5L的同时
0.75%高比重布比卡因1.6mL(或同量的2%等比重)+芬太尼15 μg (0.3 mL)
2.硬膜外, 在快速输液1-1.5L的同时
3% 2-氯普鲁卡因20-25 mL,或
2% 利多卡因20mL+5%碳酸氢钠3mL+100μg芬太尼(2mL)+10 μg肾上腺素 = 20-25mL(用30mL针筒)

C. 即刻剖宫产
1. 全麻
a. 检查气道, 口服枸橼酸合剂30mL, 左子宫位(20°侧卧位), 四次深呼吸, 查胎心
b.产科医生没有做好准备, 手术刀在手前, 绝不诱导!!
c. 环状软骨加压,1-1.5mg/kg丙泊酚+1mg/kg琥珀酰胆碱-快速诱导, 听呼吸音,测到CO2,让产科动刀
d.胎儿产出前, 50%氧+50%笑气+异/七氟烷1MAC
e. 胎儿产出后, 30%氧+70%笑气+异/七氟烷0.5MAC (必须减量)+静脉150-250μg芬太尼+去极化肌松剂(不一定需要, 硫酸镁静滴增加肌松剂的作用)
f.必要时考虑咪哒唑仑以防术中知晓
g.胃管排空胃内容, 清醒拔管
2.有硬膜外置管者
3% 2- 氯普鲁卡因 20-30 mL (3-5分钟内全部给完)

产后出血的药物选择
a.催产素 20-30 单位/I000 mL IVgtt
b.麦角新碱: 0.2 mg IM (绝对不能静脉注射, 高血压忌用)
c.欣母沛(前列腺素F2α): 0.25 mg IM (绝对不能静脉注射, 哮喘忌用)
d.米索前列醇: 0.5 – 1.0 mg肛栓
以上a, b, c可由产科医生子宫肌内注射

三.胎盘滞留刮宫篇
大号静脉通道(16G以上), 血型配血(至少2单位), 口服枸橼酸合剂30mL, 输液扩容
麻醉选择
1.麻醉监护+宫颈旁阻滞(可能需要较深的催眠深度)
2.有硬膜外置管者: 10-15 mL 3% 2-氯普鲁卡因 10-15mL (胸10平面)
3.腰麻: 5%高比重利多卡因 40-50 mg或同量的2%等比重
4.全麻(很少用)
快速诱导(C.1.c.): 低血压者,用0.2mg/kg依托咪酯或2 mg/kg氯.胺.酮诱导; 50%氧+50%笑气+异/七氟烷1.5-2MAC维持,刮宫干净后减至0.25MAC
子宫肌松(剖宫产或胎盘滞留刮宫中可能需要)
a.根据作用和孕妇血压, 静脉硝酸甘油100μg起步, 逐渐加量, 通常100-250μg
b.全麻, 气管插管, 吸入麻醉至3-4MAC

四.宫颈环扎术篇
麻醉选择(胸10平面)
快速输液1-1.5L的同时
腰麻:5%高比重利多卡因 40-50 mg (1mL),或同量的2%等比重

五.输卵管结扎术篇
麻醉选择(胸10平面)
1.有硬膜外置管者:15-20 mL,2%利多卡因
2. 腰麻: 5%高比重利多卡因 75-100 mg,或同量的2%等比重
快照95.jpg
(胡灵群教授授权供稿 新青年麻醉论坛专用)

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最新评论

引用 mxg-8888 2014-10-7 22:49
早就想看看中国行的实施方案,非常棒的细则
引用 ybyzzxc 2014-10-8 07:23
感觉太繁琐,太乱!
引用 king0927 2014-10-8 08:29
临床上很简洁,很实用!
引用 xsq001 2014-10-8 08:39
不错,比较实用。
引用 lgq3992 2014-10-8 12:43
受益                        
引用 hezlqd 2014-10-9 09:29
受益匪浅!谢谢老师们!
引用 青蛙 2014-10-9 16:01
强烈致敬!
引用 1786471qw 2014-10-9 20:51
这真是极好的
引用 zhang199702 2014-10-9 22:55
学习了!我们的量没有这么大。下次试试。
引用 静静贝儿 2014-10-10 11:22
受益匪浅!
引用 fifaman 2014-10-10 21:07
非常严谨,很实用
引用 YKM196766 2014-10-11 18:01
有些繁琐,但有一定的指导意义。
引用 sawoppa 2014-10-11 20:22
是有点繁琐了  临床上我们已经简化了程序和工作量 不知道有没有隐患。。。
引用 jiahong57 2014-10-11 23:16
非常棒的细则
引用 baisetiankong 2014-10-12 15:24
4%~5%利多卡因腰麻用于产科是否会增加神经损害?在国内许多资料中不主张用高浓度多利多卡因腰麻。

引用 jianli 2014-10-12 17:32
基层医院适用?
引用 饕餮 2014-10-13 09:08
我想知道什么时候停药,我们这很多第二产程不痛,患者不用力产程延长的~
引用 glm660618 2014-10-15 20:28
太好了,认真学习一下。感谢楼主。
引用 zhangtong691 2014-10-17 09:41
有没有简化点的,看着太繁琐了

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