【精华】瑞典小儿麻醉实践(图文介绍)
郑州大学三附院 姜丽华2008年3月至2009年3月，我作为访问学者在瑞典哥德堡大学东方医院希尔维娅皇后儿童医院麻醉科学习一年，和大家分享一下我在这里的学习心得。
[color=blue]一、概况：[/color]
Queen Silvis Children’s Hospital 是瑞典最大的儿童医院，共有10个病区。有3个外科病区。手术种类:各种普通外科手术，大手术有肝移植；泌尿外科，大手术有肾移植；外伤骨科手术；心外科手术等。麻醉科医生20人:负责手术室内麻醉、ICU、门诊手术麻醉、心导管、CT检查麻醉。护士100人：其中麻醉护士25人负责麻醉和苏醒室，其余负责手术室和ICU护理，如果忙不开的时候可以聘用助理护士。全年麻醉数量：7500-8000，ICU病人650多人次。
[color=blue]二、术前沟通和麻醉诱导：[/color]
1、择期手术：手术前一天去病房访视患儿和家属（麻醉医师或麻醉护士，根据病情），和家属谈麻醉方法（包括诱导、用药、术后），对能沟通的小儿首先要和患儿交谈，打消患儿对手术麻醉的紧张情绪。
2、日间手术：麻醉医生是在手术当天见到患儿，在手术前和家属患儿谈话。
3、特殊手术：如心脏移植手术，术前术后都要有心理医生给与辅导。
4、麻醉诱导：所有小儿（除新生儿）都是在入睡后离开父母家人。
无麻醉前用药，一般提前30分钟在病房护士在外周静脉穿刺部位敷上外用局麻药，到手术室后在麻醉准备室穿刺，直接静脉推注丙泊酚至入睡，此时患儿家属离开，进一步麻醉诱导。如静脉穿刺一次未成功的就采用七氟烷诱导，由父母抱着孩子吸入，吸入浓度6-8%
[color=blue] 三、麻醉中管理： [/color]
1、常规监测：血压、心电、经皮氧饱和度（手指一个，脚趾一个）、体温、桡动脉、中心静脉监测
2、心脏手术或移植手术，常加用组织氧饱和度监测
3、呼吸管理：术中吸入气体中氧含量最高50%，不用高潮气量，一般6-10ml/kg，常用5cmH2Opeep。以呼吸频率来调节呼气末二氧化碳浓度。
4、保温：超过1小时的手术都要用加温毯，不论年龄大小。
[color=blue]四、心脏手术：[/color]
是这家医院的强项，全瑞典只有两家医院做小儿心脏手术，另一家在哥德堡南面的Lund市。
1、动静脉穿刺：动脉穿刺除主动脉缩窄手术外，都不行股动脉穿刺，1kg的新生儿也要行桡动脉穿刺，因小儿股动静脉穿刺并发症较多。颈内静脉穿刺一般都在超声引导下。
2、麻醉管理：静吸复合麻醉，经鼻气管插管。
术中很少用多巴胺，米力农在CPB开始时就泵人：0.5-0.7ug/kg.h
所有患儿都给术后镇痛
3、手术种类：各种先天性心脏病，二次、三次心脏手术，心脏移植。这家医院1980年后开始做小儿心脏移植，每年做心脏移植手术6-8例左右，主要是看有无供体。年龄从1岁以下到17岁。存活率：﹥15年49% ﹥10年51%。
[color=blue]五、术后镇痛：联合镇痛 [/color]
1、刀口局部浸润：缝完皮后用具麻药在刀口部位低浓度局麻药浸润。
2.扑热息痛：手术结束前静脉注射
3.吗啡0.1mg/kg，手术结束前静脉注射
回ICU 后：吗啡：30ug/kg.h 和咪达唑仑0.1mg/kg.h
如果是日间手术只用1+2或1+3
[color=blue]六、气管导管或喉罩拔出指证： [/color]
均在中度麻醉状态下拔出，此时患儿对吸痰刺激无反应。
1、术中静脉麻醉维持用药：
术中丙泊酚15mg/kg.h, 阿芬太尼30ug/kg.h，喉罩麻醉只用这两种药物，气管插管时合用肌松药。手术结束时停用阿芬太尼，丙泊酚减至10mg/kg.h，自主呼吸正常拔管，气管导管或喉罩拔出后再停丙泊酚。
2、七氟烷吸入维持麻醉：术中吸入3-4%，根据手术需要，间断静注阿芬太尼 ，气管插管时合用肌松药。手术结束自主呼吸好就直接拔管，拔管前或在送往苏醒室时，可再静脉给少量丙泊酚，以防患儿躁动。不需要送ICU的患儿，均在手术间内拔管，在苏醒室清醒。
[color=blue]七、麻醉恢复室： [/color]
不需要送回ICU的患儿手术后在手术间内拔管，然后送至恢复室。从手术间到恢复室只有10-20米的距离，但途中均有便携式氧气筒面罩吸氧，并有SPO2监测。
由实施麻醉的麻醉医师向恢复室内的麻醉护士交接病人，麻醉方法、术中液体以及有无特殊情况。待一切就绪后，将患儿家人叫进来陪护。未清醒患儿在监护室全部侧卧位。待患儿完全清醒后由病房护士将患儿接回病房。
[color=blue]七、小儿喉罩的应用 [/color]
本院小儿喉罩麻醉占全部麻醉数的60-70%。
应用范围：
1、小于一个小时的手术：疝气修补、胃造瘘术、骨折固定、眼科手术等
2、支气管镜检查
3、胃肠镜检查、膀胱镜检查
4、中心静脉穿刺
5、困难气管插管时，先置喉罩再使用纤支镜
6、不用于新生儿、不用于严重胃食管返流患儿
麻醉用药：和前面所说相同，静吸复合或全静脉麻醉但不用肌肉松弛剂，术中保持自主呼吸。
使用体会：
1、增加了短小手术全麻的安全性，
2、可以解放麻醉医生的手，
3、只要麻醉深度达到，型号选择合适（根据公斤体重）很容易置入并且一步到位。 谢谢分享！人性化和规范流程都值得我们学习 谢谢你给我们带来了国外的一些麻醉知识！开了开眼界！ 很好的工作流程，如果配一些工作图片就更好了。 很好
可惜我们没有那个工作环境啊 但是有一点就是,国内的环境与教育并百非像国外一样的那么高 感谢郑州大学三附院姜丽华老师，以下为姜丽华老师的见闻：
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The general introduction是瑞典最大的儿童医院，共有10个病区 有3个外科病区
手术种类:
各种普通外科手术，大手术有肝移植；
泌尿外科，大手术有肾移植；
外伤骨科手术；
心外科手术等。 麻醉医生20人:负责手术室内麻醉、ICU、门诊手术麻醉、心导管室、MRI和CT检查
护士100人：麻醉护士（25），负责苏醒室、手术室和ICU
全年麻醉量：7500-8000，ICU病人650多
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术后用药：
咪达唑仑0.2mg/kg/h
吗啡30ug/kg/h
米力农0.7ug/kg/min
肾上腺素200ng/kg/min
其它:利尿剂、血浆、白蛋白、红细胞 [attach]8294[/attach]
小儿心脏移植(pediatric cardiac transplantation)
这家医院1980年后开始做小儿心脏移植
每年做心脏移植6-8例左右，主要是看有无供体
年龄从1岁以下到17岁
存活率：﹥15年49% ﹥10年51%
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术后处理(postoperative therapy)
患儿接受了一个高血压老人的心脏
1.一氧化氮（NO）吸入降肺动脉压
2.可乐宁、阿拉明、米力农
3.吗啡、咪达唑仑
两星期后血压接近正常 Routine Cardiac Anesthesia 常规心脏手术麻醉
静吸复合麻醉
经鼻气管插管
桡动脉、颈内静脉穿刺
术中组织氧饱和度检测
术中很少用多巴胺
米力农在CPB开始时就泵入：0.5-0.7ug/kg/h
所有患儿都给术后镇痛
[attach]8296[/attach] 喉罩通气在小儿麻醉中的应用
本院小儿喉罩麻醉占全部麻醉数的60%。
应用范围：
1、小于一个小时的手术：疝气修补、胃造瘘术、骨折固定、眼科手术、口腔科小手术等
2、支气管镜检查
3、胃肠镜检查、膀胱镜检查
4、中心静脉穿刺
5、困难气管插管时，先置喉罩再使用纤支镜
6、不用于新生儿、不用于严重胃食管返流患儿
麻醉用药：
1.单纯七氟烷吸入（8%诱导，3-4%维持）
2.七氟烷吸入(3-4%)加芬太尼或阿芬太尼
3.丙泊酚10-15mg/kg.h，阿芬30ug/kg.h泵入
4.不用肌肉松弛剂，术中可保持自主呼吸
喉罩使用体会：
增加了短小手术全麻的安全性
可以解放麻醉医生的手
只要麻醉深度达到，型号选择合适（根据公斤体重）很容易置入并且一步到位
气管导管和喉罩拔出时机(Time of Extubation)
主张自主呼吸恢复良好，较深麻醉状态下拔管
手术快结束时停用麻醉性镇痛药，手术完全结束将丙泊酚和七氟烷减量进行吸痰，拔管的同时停用丙泊酚或七氟烷
气管导管和喉罩拔出时机(Time of Extubation)
主张自主呼吸恢复良好，较深麻醉状态下拔管
手术快结束时停用麻醉性镇痛药，手术完全结束将丙泊酚和七氟烷减量进行吸痰，拔管的同时停用丙泊酚或七氟烷 术后镇痛(Postoperative Analgesia)
1.刀口局部局麻药浸润
2.扑热息痛
3.吗啡0.1mg/kg
1、2、3项都在缝皮前给
回ICU 后：
吗啡：30ug/kg.h 和咪达唑仑0.1mg/kg.h
镇痛管理
麻醉科有一专人负责全院的患儿各种疼痛问题和镇痛效果反馈
每个病区有一个专职护士负责本病区的小儿疼痛
[color=Red][b]个人感受：
1.人性化服务自始至终
2.围术期管理积极主动
3.每项操作都有章可循
4.团队合作精神处处可见
5.科室文化代代相传[/b][/color]
[attach]8297[/attach] [i=s] 本帖最后由 辉plus 于 2009-9-25 21:57 编辑 [/i]
[quote]Routine Cardiac Anesthesia [color=red]常规[/color]心脏手术麻醉
[color=red]经鼻气管插管[/color]
术中组织氧饱和度检测
[color=red]术中很少用多巴胺[/color]
[color=red]米力农在CPB开始时就泵入：0.5-0.7ug/kg/h[/color]
[size=2][color=#999999]华西小卒 发表于 2009-9-25 20:28[/color] [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=63358&ptid=9369][img]http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif[/img][/url][/size][/quote]
欧美就是欧美,有着良好经济基础,心脏手术麻醉的现念就更好实行了
[quote][color=red]无麻醉前用药，一般提前30分钟在病房护士在外周静脉穿刺部位敷上外用局麻药，到手术室后在麻醉准备室穿刺，直接静脉推注丙泊酚至入睡[/color][/quote]
心脏手术小儿也是这样的?
[quote][color=red]麻醉科晨会后要讨论ICU病人情况[/color][/quote]
这点值得我们学习.
[quote][color=red]心脏手术时为早拔管行术后硬膜外镇痛从骶管穿刺置管到胸段[/color][/quote]
做得很好,国内似乎在这方面有点不屑. 感谢分享，有机会见识到国外先进的手术室设备及高超的技术理念真是幸运！ 感谢分享。麻醉在手术间里都不带口罩啊？ [i=s] 本帖最后由 jh1y 于 2009-10-12 19:27 编辑 [/i]
可否详述小儿术中保暖方式? 谢谢.
图中所示的bearhugger 保暖器是否可在手术室内用? [b] [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=62254&ptid=9369]1#[/url] [i]华西小卒[/i] [/b]
条理很清晰，很值得学习！ [i=s] 本帖最后由 jh1y 于 2009-10-23 20:56 编辑 [/i]
学习了不少东西，太谢谢了。
有个问题他们怎么不带口罩的，是不是空气消毒太过关了。呵呵
相信我们也不会比他们差到那里去，只是条件问题而已。 太好了---我指条件。有一点：手术过程中怎么除手术医生外其他人怎么没有戴口罩？！ 那条件可真! 我们基层一个手数间.一个九孔无影灯一张手术床一个空调一个麻呼机一个麻醉医一个兼职巡回 谢谢分享，很好的工作流程，值得借鉴，OK 为什么麻醉医师不戴口罩呢？ 很专业，感谢楼主分享，大家以后要努力，向国外先进技术看齐 很不错的经历.国外的医疗就是人性化! 感谢“华西小卒”带来的精彩介绍。我们没有机会出去学习。
去年四月，美国“微笑联盟”有个慈善活动在我们医院进行，有幸同国外专家共同生活了两周时间，如上所述，国外手术麻醉工作环境、工作流程、完备的设备，药品，工作精神，麻醉技术，生活态度，对病人的态度，全程护理，真的有很多学习借鉴的地方。 谢谢分享！开了眼界也长了知识 谢谢，开了眼界。 我们的国情让麻醉医生好被动
不知医改以后
我们是否会在这些方面有提高
让患儿接受这么好的,人性化的麻醉过程 相信医改以后
我们也会让小儿接受如此好的麻醉条件 姜老师是我的大学老师，看到您的文章真高兴啊。 感谢同仁带给我们的国外先进的麻醉方法和理念，以人为本，以患儿为中心在这里体现的淋漓尽致，使我们学习的好教材。