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xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:33

【精华】2009年会专题：华西年会病例讨论

　　９月６日华西医院麻醉科住院医刘飞医生应邀在上海２００９年麻醉年会上做病例讨论专题，征得华西麻醉科和刘飞本人授权，将此发言在论坛贴出。此贴各种视频，图片资源均为华西麻醉科和刘飞本人原创，转载请注明原创作者和出处。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:35

[align=center][attach]7935[/attach][/align][align=left]
　　各位老师，大家上午好，我是华西医院麻醉科三年级住院医生刘飞， 今天我们要讨论的病例是动脉导管未闭合并室间隔缺损的先心病。[/align]

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:36

[align=center][attach]7936[/attach][/align]
　　首先让我们一起回顾下病史。他是9月大小的男婴，因为出生时发现心脏杂音入院。该儿为顺产，足月，但父母发现他喂养较为困难，吸奶或哭闹后容易疲倦，平时容易感冒，曾因肺炎住院2次，但未见紫绀呼吸困难等表现。父母身体健康，无特殊病史。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:37

[align=center][attach]7937[/attach][/align]
　　体格检查：体重为5.5kg，心率130-160次/分，右上肢血压87/59mmHg;右下肢血压95/68mmHg，胸骨左缘和心尖区可闻及收缩期连续性杂音，伴震颤；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。双桡动脉，股动脉搏动有力。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:37

[align=center][attach]7939[/attach][/align]
　　辅助检查血常规肝肾功凝血功能基本正常，胸片显示双肺纹理增多增粗心脏增大。心电图基本正常。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:38

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　　这是患儿出生后七天的心脏彩超报告，显示室缺2mm，房缺6mm，管型动脉导管未闭，心脏房室大小正常，主动脉和肺动脉发育正常。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:40

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　　今年6月患儿于数前再次心脏彩超提示：房缺关闭，管型动脉导管未闭直径4mm，膜周部室缺3mm。同时彩超显示左心增大，肺动脉主干和分支明显曾宽，二尖瓣中到重度返流，三尖瓣少量-中量返流，估测肺动脉收缩压120mmHg。主动脉弓降部发育正常。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:41

[align=center][attach]7942[/attach][/align]
　　患儿于今年6月23日收入我院心脏外科，诊断先天性心脏病，膜周部室间隔缺损，管型动脉导管未闭，二尖瓣中-重度返流，三尖瓣轻中度返流，重度肺动脉高压。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:42

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　　术前检查完善后计划6月25日体外循环下完成室间隔缺损修补术，动脉导管结扎术，二尖瓣成形术。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:42

[align=center][attach]7944[/attach][/align]

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:43

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xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:44

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xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:45

[align=center][attach]7945[/attach][/align]
　　各项工作准备充分后，我们即在6月25日晨9：10对患儿进行麻醉诱导，力月西芬太尼仙林诱导插管，随后尝试穿刺双上肢桡动脉穿刺置管较为困难，后改为超声引导下左上肢肱动脉穿刺置管，超声引导下中心静脉穿刺置管成功。随后置入小儿多平面食道超声探头于患儿食道内，深度15cm。术中用3%七氟醚和异丙酚维持麻醉，间断给以芬太尼，仙林。麻醉监测主要有ECG,左上肢氧饱和度，左上肢肱动脉有创血压，中心静脉压力，鼻咽温，呼期末CO2浓度，食道超声；

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:52

[align=center][attach]7946[/attach][/align]
　　速度大小与最右边的彩色条纹对应，在本图里收缩期血流是蓝色的，所以它是背离探头从降主动脉流向肺动脉，血流中花色血流提示速度很快，超过了69.3cm/s，对这张图大家有没有什么疑问？我们细心而且经验丰富的宋老师看到该图像与普通的动脉导管图像不同之处，常见的动脉导管血流起源于降主动脉外周边缘处，而我们的血流直接起源于降主动脉中心，这个现象可能提示什么呢？宋老师看到此现象后首先推测可能与动脉导管粗大分流量大有关，但也不排除其他合并症的存在。带着一丝怀疑开始与外科医生交流，最后大家一直商量决定先在食道超声监测下用橡皮管试结扎动脉导管。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:53

[align=center][attach]7947[/attach][/align]
[color=blue] [color=black][font=宋体][size=12pt]　　10[/size][/font][font=宋体][size=12pt]点手术开始，[/size][/font][font=宋体][size=12pt]11[/size][/font][font=宋体][size=12pt]点开始体外循环，[/size][/font][font=宋体][size=12pt]11[/size][/font][font=宋体][size=12pt]：[/size][/font][font=宋体][size=12pt]30[/size][/font][font=宋体][size=12pt]外科医生游离出动脉导管，准备进行导管的试结扎[/size][/font][/color]
[/color]

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:58

[align=center][attach]7948[/attach][/align]
[color=Blue]　　那么现在请问大家，动脉导管结扎术可能存在哪些风险，如何进行麻醉监测可以及时有效的预防发现这些风险？[/color]

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 20:59

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xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:03

[align=center][attach]7950[/attach][/align]
　　这张图显示了我们在动脉导管结扎过程中监测到的图像，上面两张图是该患儿的图像，下面两张图是其他患儿的图像。我们首先看左下方的图像，是一张普通降主动脉血流在体外循环下的超声横切面，呈现出蓝色和红色的涡流，非常漂亮，而右下方的图则是在导管结扎前后所监测到的图像，这是降主动脉，这是降主动脉经动脉导管分流向肺动脉的血流，在结扎后消失，请大家注意，结扎前后降主动脉的血流信号都是由蓝色和红色组成的涡流图案，没有变化。现在大家再看我们上面的两张图，他们是结扎动脉导管后所采集到的降主动脉横切面和纵切面图像，没有看到正常的蓝色和红色团状涡流，而是两条细细的血流交叉成大写的X状，这是什么现象呢，有没有老师可以给大家解读下这两张图呢？我想可能对没有搞过超声的老师确实有些难度，那么下面我继续为大家解说，从这张图首先可以看到正常的降主动脉血流消失，两条细细的血流则分别是从前方和后方的肋间动脉反向流入降主动脉的血流，随后我们将食道超声探头进一步深入胃内，采集到左肾动脉内也没有血流信号。降主动脉血流正常信号消失，肋间动脉血流反向流入降主动脉，左肾动脉没有血流，大家对这些现象有什么看法吗？下一步我们该如何去做？

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:05

[align=center][attach]7951[/attach][/align]
　　大家可以看到左肾无血流灌注,降主动脉没有正常血流,肋间动脉血流返向流入降主动脉,左肾动脉无血流,目前似乎越来越多的证据支持我们的怀疑,事不宜迟,麻醉医生再次和外科医生商讨决定立刻放开结扎动脉导管的橡皮绳,重新开放动脉导管,探查导管周主动脉弓和降主动脉结构,结果发现与我们的推测完全吻合.那么面对这些图片资料,我想下面的老师一定也推测到发生什么情况吧

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:07

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　　当时我们马上怀疑到是否错误结扎了降主动脉或者发生了主动脉缩窄，立刻察看监护屏血压，心电图，脉氧饱和度无明显变化，试图摸股动脉搏动失败，与体外循环师沟通询问此时泵压也无明显改变，随即与外科医生沟通松掉结扎的动脉导管，立刻探查导管周围的主动脉弓降部结构。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:11

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　　这是术中麻醉记录单和体外循环单，大家可以看到在11：30分后患儿的血压没有明显变化。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:15

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　　外科医生术中发现主动脉弓从左锁骨下动脉后即发育不良,主动脉峡部缩窄，主动脉缩摘诊断明确,深低温停循环下切除缩窄段主动脉，用时20分钟。随后恢复循环行二尖瓣成形，室间隔修补术。
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　　这是外科医生操作示意图

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:17

[align=center][attach]7960[/attach][/align]
　　这是术中拍下切除的主动脉狭窄段,这是扩大的降住动脉端,这是主动脉峡部,有线头的地方是结扎的动脉导管，最狭窄处与动脉导管口关系临近,其内径仅约2-3毫米

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:19

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　　这是术后再次评价降主动脉和左肾动脉血流，上面两张图显示左肾动脉恢复了血流灌注，蓝色代表流向肾段的动脉血，红色是流向肾门的静脉血。左下方是降主动脉的横切面，可以看到恢复了蓝色和黄色涡流，同时还可以看到降主动脉流向肋间动脉的血流，右下方是降主动脉的纵切面。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:20

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　　术后患儿恢复良好，10天后出院，这张照片就是出院前拍下的照片，很可爱。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:22

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　　现在大家都应该很清楚了，实际上这是一个先天性主动脉缩窄合并动脉导管未闭和室间隔缺损的病例。主动脉缩窄可以发生在主动脉的任何部位，但先天性主动脉缩窄多位于左侧锁骨动脉以远的主动脉峡部，与动脉导管关系密切，占小儿先心病的5-10%，其主要的病理生理改变为缩窄近段血压升高，心脏后负荷增加，缩窄远端血压下降，血流减少，形成明显的上下肢压差。单纯的主动脉缩窄较少，通常同时合并心内畸形，如室间隔缺损，方间隔缺损，动脉导管未闭等等。诊断主要是依靠典型的临床症状和影像学证据，如心脏彩超，心导管造影，核磁共振等。
这里我们要问大家了，你们认为该例患者术前未能发现的原因是什么？

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:25

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xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:26

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xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:30

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　　最后，作为一门新兴的技术，我想在和大家简单介绍下我们科食管超声的应用情况。1999年和2008年分别够进两部超声机，现在经食管超声监测已常规用于心脏外科手术，而且有时也被用作其他手术的心脏功能监测，在麻醉监测和补充诊断上发挥了重要作用。而且我们也培养了一名超声专业的研究生完成规范化的麻醉住院医生培训后，现留在科里继续从事心脏麻醉和食道超声应用研究。随着不断的积累，目前我们也逐步建立了麻醉医生的食道超声培训制度。欢迎对食道超声感兴趣的老师来我科参观交流。

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:31

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　　现在我们华西医院麻醉科拥有两台先进的philip超声机,有丰富超声经验的心脏麻醉老师,有完整的麻醉医生超声培训计划,和大量的病例学习资源,是非常好的超声技术学习基地,欢迎各位老师来参观学习.

xyz-cn99 发表于 2009-9-9 21:32

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　　最后感谢华西医院麻醉科的住院医生培训制度,虽然当时很多人很惊讶地问我你为什么要选择在这里当住院医呀，现在我可以很骄傲的告诉大家，因为这里有丰富的学习资源和完善的培训制度，对年轻医生来说，这里是最好的培养基！
　　也很感谢新青年麻醉论坛为我的病例讨论制作提供的帮助。

love壮2 发表于 2009-9-9 21:43

太棒了，长见识啊

licy111 发表于 2009-9-9 22:36

学习学习提高自己

zcyuan1958 发表于 2009-9-9 23:19

学习中，谢谢

doctorsj 发表于 2009-9-9 23:24

开了眼了，期待更多精彩

tfpncnsmc 发表于 2009-9-10 08:46

病例很好，在不断学习中

童先祥 发表于 2009-9-10 10:16

很遗憾，昨天值班，尽早没能听到该病例

阿刀 发表于 2009-9-11 11:48

华西刘进教授的麻醉住院医师培训的确值得在全国推广！！！！！！向刘进教授致敬。
对于这个病人我发表一点看法：
1。患儿6月，体重才5.5Kg，PDA 4mm,VSD(膜周型)3mm，MI（中—重）,TI（中），PAP120mmHg。仔细看这些资料，术前诊断应该有所怀疑。患儿发育差，这个分流量不至于引起MI（中—重）,TI（中），PAP120mmHg，大心脏。
2。尽管术前测 右上肢血压87/59mmHg;右下肢血压95/68mmHg，这个数值值得怀疑，因为术前很多测血压的人都是实习医生或护士，加上是下肢，小孩哭闹，所以小孩下肢血压值应该打个“？”
3。如果直接手摸上下肢搏动对比，效果更好，如果有疑问，建议CT扫描。如果术前漏诊或医院没有CT扫描或漏做CT扫描，可以穿刺上下肢有创血压直接对比，就可以诊断。


如何防止漏诊降主动脉缩窄或主动脉弓中断？（谈谈个人体会）
1。合并有PDA病人，常规穿刺上下肢动脉。因为穿下肢可以发现很多问题：如果扎到降主动脉，则下肢无血压（如果没有发现，其后果是高位截，这个并发症是相当可怕的，希望大家警惕！！）；如果扎到左肺动脉，可以发现上肢血压的舒张压力根本没有变化（因为在小婴儿合并大的PDA时，如果PDA的位置不是正常位置时，很难分辨动脉导管，降主动脉，左肺动脉）。
2。大室缺合并PDA，高度怀疑主动脉弓中断
3。上下肢SpO2有差异，怀疑有主动脉弓中断
4。有些患儿有VSD,ASD,FO,PDA，但其分流量大小与心脏的结构改变和临床症状有些不符合。如分流量小，但心脏大，MI，TI 返流重，应怀疑降主动脉缩窄或主动脉弓中断
5。术前常规摸患儿上下肢搏动情况
6。有大室缺的病人，在麻醉诱导后，血压低，上下肢压力差小甚至无压力差，但不能排除主动脉无缩窄，术中应该探察
7。体外循环期间可以提示降主动脉缩窄或主动脉弓中断的情况：肛温降的慢；主动脉泵压高；无尿
8。对于合并心内畸形的降主动脉缩窄或主动脉弓中断，行一期矫治术，手术刚结束，上下肢血压还是存在压力差的，上肢>下肢，如果30mmHg以内为正常，常在手术后三天内压力差逆转下肢>上肢；如果>30mmHg，可能是吻合口狭窄，需要重新吻合。


以上是个人在工作中总结出来的一些个人体会和经验，供大家探讨和参考，希望广大同道来补充。

p9p7 发表于 2009-9-11 20:09

见识了，但我知识有限，还有很多内容看了也白看，看不懂。以后加油学习吧！

ceiba06 发表于 2009-9-11 20:38

住院医师制度高度

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