失误还是阴谋? 一例脑动脉瘤的介入麻醉
患者,女性,50岁.体重63KG.今日全麻下行脑动脉瘤栓塞术! 术前访视有高血压病史一年多.入院来未系统控制血压.入室BP:140/90 HR:85次/分.诱导量及顺序:咪唑 4mg,芬太尼0.2mg,维库溴铵8mg,异丙芬60mg.气管插管顺利.诱导期间血压波动不明显.
颈静脉穿刺---成功, 右桡动脉穿刺---成功 此时血压112/70
术中维持:异氟醚吸入--2%.手术开始前追加芬太尼0.1 约40分钟给肌松2mg
当一切看起来那么顺利,那么的舒畅的时候,手术不知不觉进行到最关键的部分: 造影后开始栓塞动脉瘤了. 此时带我的老师还提醒我,这个时候一定不能让患者动,老师亲自给了维库2mg.吸入异氟醚维持在1.5%--2% BP:105/60 HR:85次/分.
约20分钟后,突然听术者喊:"麻醉师,加深麻醉!!!" 大家都以为患者动了!老师赶紧冲进去,准备给药...血压极速上升160--220--260 最后达260/220mmHg!!!!!
HR也一路飞升,最高达150次/分....这也就是两三分钟内的事情! 老师给的处置是:压宁定12.5mg..艾洛连给了三支(30mg) 然后,患者的血压渐渐下降..HR慢慢下降..术者又叫到:"动脉瘤破了!!"...然后,血压继续下降90/60..HR:90次/分
然后,立刻造影,果然有瘤有破裂..然后,术者又尝试者栓塞,说:"颅内压太高,造影剂打不进去" 然后又说:"患者预后肯定不好,去ICU!" 此时血压有下降,给麻黄素15mg. 血压在90/60 HR:90次/分 带管送ICU
入ICU,双瞳孔散大到边了,对光反射消失!
讨论:患者真的动了吗???是患者动导致动脉瘤破裂的吗???麻醉深度不够吗??? 欢迎大家讨论! 此例麻醉失误何在???
令我不解的是:1.5%的吸入维持,刚给完维库20分钟,又是血管内的介入手术,刺激大吗? 一直都很平稳.. .患者真的动了吗???
我们的介入手术室就是导管室,术者在里面做手术.麻醉机也在里面.
其它人,包括麻醉医师则在外面,隔着透明的铅板看.监护仪里外屋都可见!
所以,术者说"加深麻醉!"时,外屋的都没看清楚患者到底动没动.
但动脉瘤是破了,老师进里屋给药时也说并没看见患者动.所以只给了对症处理血压心率...
手术术者是外院请来的专家,哎,难道是自己弄破了,把矛盾转到我们麻醉身上来了?
[color=blue] 网络上看到的一个病例，比较有价值，转发过来请大家讨论下[/color]
[[i] 本帖最后由 xiaoxiaoma 于 2009-5-3 22:43 编辑 [/i]] 建议安装一个摄像头，然后患者有没有动方能有据可查。 时间差不多了！40分钟了！ 虽然按说明书上说肌松时间应该够了，但实际情况却相差甚远啊。我这边颅脑手术也很多，8MG万可松诱导后40分钟左右病人动是非常常见的，2MG追加个人感觉有点少，而且追加后又过了20分钟，虽说是50岁的中年人但还有63KG的体重在这呢啊。我见过许多这样的脑外病人，他不是先呼吸慢慢回来，让你可以观察风箱有给药的时间，而是突然间的呛咳让你措手不及。1.5%的异氟醚全凭吸入维持导管也不是很保险的，最好加点静脉持续泵入比较靠谱。至于到底是动了？还是手术失败？谁也不好说，毕竟你在场都不敢肯定，我更不好下定论了。但这种给药法病人真的可能动。本人愚见，敬请指教！:handshake 这种手术，肌松剂最好能持续静滴或泵注，再加持续吸入，多能平稳，并减少了工作量 我认为是病人真的动了.不存在别的原因.
1.5%的吸入维持,刚给完维库20分钟, 这个剂量病人可能动.
[[i] 本帖最后由 zhaoyuyi 于 2009-5-4 09:54 编辑 [/i]] 很有可能，麻醉似乎很浅 我也有同感，上个泵注多爽 感觉上我们医院介入时都是吸入和静脉泵入复合,还没碰到上面的情况 加入维库“20分钟”后，又只有异氟醚1.5-2%吸入维持，可能还是麻醉浅了点。这时不一定是动了，血压增高也是麻醉减浅的一个表现。 麻醉浅动不能完全排除，8mg后40min可能TOF已恢复，我们做肌松监测，一般给0.1mg/kg维库，20-25min恢复，动脉瘤栓塞中制动很重要，维持输注肌松药是合适的选择。
当然，如果动脉瘤破裂，强大的刺激足以让患者在中等度的麻醉深度下发生体动，机体为维持脑灌注，交感兴奋，发生高血压和心动过速，因此先破裂再体动也有可能，事后讲不清楚的，两个事件太接近了。 [quote]麻醉浅动不能完全排除，8mg后40min可能TOF已恢复，我们做肌松监测，一般给0.1mg/kg维库，20-25min恢复，动脉瘤栓塞中制动很重要，维持输注肌松药是合适的选择。
当然，如果动脉瘤破裂，强大的刺激足以让患者在中等度 ...
[size=2][color=#999999]chexuehua1972 发表于 2009-5-9 22:24[/color] [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=35855&ptid=6195][img]http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif[/img][/url][/size][/quote]还有一种可能就是，夹闭瘤子是，刺激交感神经兴奋，引起血压升高，心率增快，这种情况很少见，与术者的手法有很大关系。
这只是猜测。
建议加深麻醉，采用控制性降压。
我们这儿用强化都做过，但是对比较简单的。 真的不好说，如果楼主有瑞芬，建议使用。对呛动抑制很好。麻醉深度也好调控。 在我看来 很可能是麻醉浅了，当时有没有检查异氟烷的挥发罐？很可能是异氟烷用光了，没有被发现 。还有一种可能是新鲜气体流量开的不够大，不能保证足够浓度的吸入麻醉药
按照小小麻说的20分钟前给了2mg维库 有辅助1.5%的异氟烷 在血管内科麻醉深度应该可以维持住的 换句话说 如果当时真的是在这样的麻醉深度 患者的血压和心率不可能彪的如此剧烈，可以和嗜铬细胞瘤相比了 麻醉的任何一个细节都不要疏忽大意。
我觉得这种脑血管介入手术用全凭静脉要更佳，或者符合吸入低浓度的挥发性麻醉药。 病人如果死球了谁也跑不掉，如果没死睡得责任都好推脱 估计是真的麻醉浅了，不然血压不会突然上去！ 自家人不说外话，动不动现在无从考证，但这样的麻醉真的有可能动！ 是手术失败可能性较大 我们穿铅衣进去配大夫。手术开始泵入阿曲库胺，丙泊酚。 还真的有发生体动的可能， 有时维库溴铵8mg插管后15min就有体动了，国产维库溴铵有时不可信任。关键时刻用2mg也太少了，我们是在手术将要结束如关腹病人动时用2mg维库溴铵。 一定是术中栓塞动脉瘤破了，急性高颅压，血压反射性升高，但同时刺激会很强，病人出现体动，在栓塞时刺激会增强，应该加深麻醉，我们这里都是喉罩，使用瑞芬太尼，术中不会咳，术毕10分钟就能清醒，如果超过15分钟必然是颅内有情况。如造影剂滞留等，已经见过不止一例了 这种病人为什么要穿静脉？动脉瘤破裂原因我觉得手术原因大？我们医院做这个麻醉都不用肌松！靶控异丙芬瑞芬复合小剂量吸入！喉罩全麻！麻醉对病人基本没有刺激！ 可能是麻醉浅了吧，，，不知楼主用的是进口的还是国产的维库溴铵呢，如果是国产的加了2mg，20min后患者动了是完全有可能的 感觉麻醉浅了动是可能的。 国产的维库溴铵实在不可靠~~~~另外，我认为，应该复合静脉药，才更保险些。脑袋手术最忌讳病人术中有体动了，如果是开颅，就更可怕了~~~ 麻醉转浅体动的可能性很大，维库2MG追加20分钟，单纯吸入1。5%维持病人在一个强刺激下就会出现呛咳现象，特别是国产的维库（仙林），有时我们用仙林加瑞芬持续泵入和用进口维库+瑞芬效果差别都比较明显。现在神经外科手术都显微化，对术者要求高对麻醉的要求更高。有条件吸入和微泵（肌松+瑞芬）维持整个麻醉对自已有利对术者也有利。 肌松药真的太不可捉摸了，我用的顺式阿曲库铵有三种，同样的情况用不用顺阿曲库铵在给药时间绝对不一样呀。进口的比较接近，国产的悬殊太大，有时候都怀疑是不是假药。哈哈。还是泵入比较稳定呀。个人感觉。 麻醉似乎很浅，可以穿上铅衣配合一下 关键是麻醉师不在场啊，说不清啊， 只能说你太不小心了，这样的病例肌松宁左勿右，即便是阴谋。哈哈 血压急剧飙升就是动脉瘤破了颅内压迅速升高所致，然后血压心率会很快降下来，甚至心搏骤停。我就看到一例，患者一点儿没动，血压心率快速升到220/130，造影一看，破了。由于麻醉减浅体动血压升高造成动脉瘤破裂发展没这么快。 这样的病人我个人觉得麻醉尽可能深。用静吸复合麻醉而不用单纯的吸入麻醉 为什么没有用泵注啊，没有控制性降压吗 血压心率上升的时候动脉瘤已经破了 后来血压下降时说明已经出血很多了 动脉瘤栓塞打造影剂的时候相对涞水刺激会比较大 光是进导丝和弹簧圈刺激比较小 个人经验
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