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chexuehua1972 发表于 2009-1-9 20:16

对于神经外科病人行深静脉穿刺，你选择何种入路

神经外科病人出血较多，术中常使用利尿剂，导致患者的血容量和体液的转移较大。此外，颈静脉的压力会间接影响到颅内压。因此，神经外科患者常需要行深静脉穿刺和测压。
那么，你会选择何种入路，其原因是什么。




我们医院通常是选择颈内静脉穿刺的，原因是相对比较浅表，可测压。而此外一个很重要的原因是我们这里的麻醉医师对该入路最为熟悉。
我之所以提出上述的问题是：我们的一位神经外科医师给我发了mail同我探讨, 并附上新英格兰杂志的一篇文章。我个人的观点是行颈内置管可能会影响同侧的颅内静脉回流（如果补液速度快的话），而神经外科患者常常需要气切和静脉营养，因此，锁骨下的确也是较好的选择。但是，麻醉医师的熟练程度也是不容忽视的。
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[[i] 本帖最后由 chexuehua1972 于 2009-3-9 19:33 编辑 [/i]]

wyx267 发表于 2009-1-9 20:36

我选择股静脉入路，方便操作也方便给药

enshihuang0212 发表于 2009-1-9 21:59

锁骨下入路，保存方便，不易感染。

remifen 发表于 2009-1-10 00:45

若需要测量CVP当然选择锁骨下入路比较好，因为相对固定。但若仅为了术中补液则选择股静脉。而神经外科手术需要头部的特殊体位，所以对于测量CVP而言，颈内静脉相对不适合。

zhaoyuyi 发表于 2009-1-10 09:50

我们首先选择穿刺颈内静脉,因为大家比较熟悉这个入路,我感觉选择一个比较熟悉的方法比较好.

lencho83 发表于 2009-1-10 15:02

我们一般选择股静脉，一般选择的穿刺部位都与手术位置尽量远些，便于手术时自己管理方便，且不至于对手术造成影响！

快乐哈哈 发表于 2009-1-12 20:34

锁骨下的多一些，像输营养大袋和测中心静脉压都很方便，且不容易感染，比股静脉要好护理些。:)

hxlcn 发表于 2009-1-17 10:17

锁骨下静脉穿刺，方便测CVP，又不影响手术操作，好护理

醉最麻 发表于 2009-1-17 22:09

大家讨论很积极，但是我觉得不是每个神经外科的手术的都需要穿中心静脉的，或者说绝大部分是不需要的，包括动脉瘤也不一定要穿！！
中心静脉的意义就在于快速补液和测压，实话说测压用的很少，容量也不一定非要用CVP来衡量不可！所以我们大多都打两个橘黄色或灰黑色的留置针来补液就足够了，穿个动脉测压就OK！
容量我们都提前做血液稀释预防出血，出血时积极处理，还算安全，还没出过事的！！

forestbest 发表于 2009-3-9 15:32

感觉 神经外科的手术大部分要 穿刺深静脉。手术的出血不可能完全能预料到。神经外科的手术出血可能性很大。入路 我首先选择 股静脉。

papawcums 发表于 2009-3-24 00:10

锁骨下静脉穿刺首选，主要优点不受体位影响，对颈内静脉回流影响较小。

xmpain_dxy 发表于 2009-3-26 19:55

我们一般做股静脉置管,这样利于术中管理!而且很安全!成功率远比颈内高多了,还有如果出现并发症也无气胸等大的并发症!

ggniu 发表于 2009-5-20 21:17

[quote]大家讨论很积极，但是我觉得不是每个神经外科的手术的都需要穿中心静脉的，或者说绝大部分是不需要的，包括动脉瘤也不一定要穿！！
中心静脉的意义就在于快速补液和测压，实话说测压用的很少，容量也不一定非要用CV ...
[size=2][color=#999999]醉最麻 发表于 2009-1-17 22:09[/color] [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=23869&ptid=4574][img]http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif[/img][/url][/size][/quote]
同意。N外手术的深静脉，有他不多，没他不少。想练手就扎一个。

remifen 发表于 2009-8-2 06:26

[color=Red]同意。N外手术的深静脉，有他不多，没他不少。想练手就扎一个。[/color]
这个思想很危险。我们做的一些事情是预防性工作，如果不做，碰到一个万一，比如万一动脉瘤破裂、止血困难，万一血管不好穿，万一你碰到的护士穿刺技术差，万一手术采用的特殊体位，术中不能穿刺深静脉，你如何处理？
麻醉医生可以胆大，但必须心细，把危险情况最大可能的拒之门外。

春华秋实 发表于 2009-8-8 10:31

其实我觉得 是不是一个合格的麻醉医生 不在于你有多么胆大 也不完全在于抢救过来多少病人  更主要的 是你有没有、能不能在术前把可能出现的意外情况考虑周全 做好预防工作 防患于未然

天使微笑 发表于 2009-12-17 21:07

股静脉,方便

min99168 发表于 2010-1-14 20:15

我们一般用左侧颈内静脉穿刺  风险相对低一点
锁骨下穿刺风险相对大  如果熟练也可以
我同事昨天穿股静脉 置完管后发现下肢有点紫 没办法只好拔出来了

20012009 发表于 2010-3-30 20:40

[quote]大家讨论很积极，但是我觉得不是每个神经外科的手术的都需要穿中心静脉的，或者说绝大部分是不需要的，包括 ...
[size=2][color=#999999]醉最麻 发表于 2009-1-17 22:09[/color] [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=23869&ptid=4574][img]http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif[/img][/url][/size][/quote]


    [size=4]很赞同该战友的观点，尤其是在我们科跟神经外科有过一次事故争议之后，更是流行能不穿的就不给穿了:曾经有一例手术病人，血管差病房输液难，于是应他们的要求就穿了，结果几天之后患者出现呼吸困难，最后做检查发现有液胸----中心静脉导管脱出血管了，于是咬定麻醉医生没有放到位。试想一下，穿刺完成连接输液管之前我们都会回抽证实后才用的，而且致于使用几天后才发生事故吗?病房输液前为什么不做回抽就用导致输液错误？总之，纠缠之后科室大部分老师都恼火了：以后不管怎么样，需要加快输液的就让手术室护士留置粗静脉针，一路不行两路甚至四路的都有，凡是神经外科手术不是非常有必要的一律流行不穿深静脉！其实，想想也是，方便留给别人，出事了风险全都推脱回来，这种科室合作态度能跟他很好的合作吗？不过的确，单纯考虑手术中输液输血需要，多两路大的套管针足够了，但是有一些患者术后还是要持续静脉营养的，从职业需求上是应该保留深静脉通路，这种我个人认为锁骨下比较合适，穿刺其实较容易、日常护理比较方便、减少感染，锁骨下静脉相对位置固定，切记穿刺时掌握好方向，不要进针太陡不要进针过深。颈内静脉相对浅，气胸并发症很少也为大家所熟悉，但是离气管切开位置尽，尤其是还要做V-P分流的；股静脉距离会阴区较近，也比较容易污染，我们甚至必要时，左侧锁骨下静脉也穿。[/size]

zhangyuiou 发表于 2010-3-30 21:00

我们常规左侧股静脉穿刺，一是补液，预防术中低血压。二是输入高渗液或营养液可以减少对外周小血管的损伤。另外脑科急诊插管后，大夫可以先开始手术，穿股静脉不影响操作。

海鹰 发表于 2010-4-1 21:53

个人常用的是锁骨下静脉，但穿刺固定仍是必要的。

冰河骑士 发表于 2010-5-19 21:52

锁骨下或者股静脉，看操作者的习惯了。

esckun 发表于 2010-5-23 11:05

[b]回复 [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=23869&ptid=4574]9#[/url] [i]醉最麻[/i] [/b]


    您好，想请教一下脑科手术血液稀释具体是怎么操作的呢。之前看到这个概念，去查了一些文献，说术前20-30min内[color=#000000][font=宋体][size=10.5pt]从中心静脉补充自身血容量[/size][/font][size=10.5pt]20%-25%[/size][font=宋体][size=10.5pt]的[/size][/font][size=10.5pt]6%HEAS[/size][font=宋体][size=10.5pt]溶液。这些也是在像骨科手术中运用的较多，脑科手术一般都会限制补液进量。这个会不会有影响？[/size][/font][/color]

esckun 发表于 2010-5-23 11:09

还在见习的时候，带我们的那个带教老师就是专门做脑科麻醉的，在说到选择中心静脉入路时也提到过这个问题，在穿颈内静脉时，如果误穿动脉后可能造成血肿，此时对静脉的压迫是明显的，会严重影响脑部血液的回流，可能加重脑组织的水肿，所以安全起见，一般都会选择右锁骨下静脉穿刺。

wangchangwu333 发表于 2010-8-3 20:34

锁骨下静脉穿刺，不影响手术操作

simonttyy 发表于 2010-10-7 10:52

我们一般选择股静脉，一般选择的穿刺部位都与手术位置尽量远些，便于手术时自己管理方便，手术时头一扭，经常颈内静脉就不能输液了，锁骨下静脉还是少用为妙

过火 发表于 2010-10-9 09:02

本人认为锁骨下静脉比较好管理，污染少，血管比较固定，好穿刺，然而也要看个人操作的熟悉程度，安全才是最重要的。

seemeagain 发表于 2010-11-2 22:20

1，首选右侧颈内静脉留置，原因：便于静脉血气分析，与其他静脉血气分析对照，可了解颅内氧耗和静脉回流，对判断预后有用。这点在锁骨下静脉和股静脉留置有很大的优势。LS有人说在左侧颈内静脉留置，好像是相对禁忌，因有可能损伤胸导管，这是大家都不愿看到的并发症，切记。至于说误损伤到动脉影响静脉回流，那就是考验你的时候到了，锁骨下也有缺点，容易造成血气胸，处理也很麻烦的。我们不是比较缺点的，是比较优点的，看哪个更适合。
2，其次选锁骨下静脉，优点是方便，清洁，护理容易。
3，不选股静脉，谁说现在还是股静脉留置比较好，那就很落后了。
4，如果你的穿刺技术不行，那就换高人，你自己要加强学习，而这不是说锁骨下危险啦，股静脉安全啦这些所谓的理由，因为不在同一水平线上，不要拿出来献。

忘了时间 发表于 2010-12-10 22:38

我们脑外科穿刺都是选择股静脉，操作简单方便。但在偶尔坐位时还是选择颈内穿刺，一旦进气后可以抽气。

蚂蚁 发表于 2010-12-16 00:01

选择股静脉

此ID已注册 发表于 2011-1-18 22:11

同样一台手术，有的医生做几个小时都不定好，有的医生只要半个小时，还基本不出血~~~
这还是要看外科医生水平的
同时也要注意和外科医生的沟通
我们是小医院，能力有限，常规穿股静脉（一般回去后留置时间不长）+足背动脉
可是据我了解，北京天坛医院就不是常规穿深静脉的，或者说不高兴穿

ysmzwhl 发表于 2011-3-1 23:42

首选锁骨下静脉，一是好保留好固定可以长时间留置；二是对病人来说也比较舒服，不像颈内静脉影响病人的颈部活动，也不影响气管切开，三是、不像股静脉那样容易脏而引起感染，股静脉可以做临时输液用，不宜长期留置。

zhang8865a 发表于 2011-3-2 13:18

1:学习了。
2：这个问题很好。现在我们麻醉教科书上的深静脉穿刺的禁忌症是否应该修改？增加一些禁忌？特别是神经外科昏迷病人且不能合作，乱动的病人。现在我们县级医院，液体输不进，麻醉科会诊。:L往往要穿刺的病人一般情况很差，容易出纠纷，如何保护？
3：现在我医院，病人不能拉进手术室的均不穿刺。（抢救病人肯定例外）
4：神经外科病人行深静脉穿刺个人认为锁骨下穿刺佳。

小河弯弯 发表于 2011-3-2 13:21

[i=s] 本帖最后由 小河弯弯 于 2011-3-2 13:29 编辑 [/i]

大家讨论很积极，但是我觉得不是每个神经外科的手术的都需要穿中心静脉的，或者说绝大部分是不需要的，包括动脉瘤也不一定要穿！！
中心静脉的意义就在于快速补液和测压，实话说测压用的很少，容量也不一定非要用CVP来衡量不可！所以我们大多都打两个橘黄色或灰黑色的留置针来补液就足够了，穿个动脉测压就OK！
容量我们都提前做血液稀释预防出血，出血时积极处理，还算安全，还没出过事的！！
~完全同意,我们这以前麻醉医生还做，现在基本上都给护士做了。麻醉科一般不问这个。
有的战友强调：护士补不上液还麻醉什么啊？还抢救什么啊？我想强调的是：麻醉还没上做什么手术啊？可我没看见哪个外科医生忙着来做麻醉的~
所谓的有创监测，我看护士做的就很好，麻醉医生就表参合了~当然什么情况要做，在哪做？手术医生和麻醉医生要指导护士。

阳光海盗 发表于 2011-3-2 13:41

呵呵  我也快要穿刺了  呵呵

wangyang978757 发表于 2011-7-4 17:59

我们都选择锁骨下，个人认为锁骨下对病人术后比较舒适

wangxiaohui015 发表于 2011-8-6 22:27

我个人认为神经外科手术深静脉选择股静脉

libaoshen 发表于 2011-9-15 17:35

当然锁骨下入路了，实在不行就股静脉但是完事最好搞掉省的术后血栓形成

sxq6899 发表于 2011-9-21 21:45

一般情况较好，术后不用做气管切开的，首选颈内静脉置管，术后要做气管切开的，首选锁骨下静脉置管，第一锁骨下入路，第二锁骨上入路。

xyyxp 发表于 2011-11-10 14:39

锁骨下入路的话测定CVP 不赞同
最好颈内

小糊涂神 发表于 2011-11-20 21:48

我习惯了做颈内静脉   锁骨下静脉总觉得不安全会穿到动脉   个人觉得还是按麻醉师手法来  毕竟安全第一

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