【本版置顶】产科麻醉的特殊性
产科患者是一群特殊的群体，无论从手术上还是麻醉上都是风险极高的，不仅要保证大人的安全，还要保证胎儿的安全，所以在很大程度上就限制了维手术期的用药。要求用药力求简单，对胎儿无副作用。这样对维手术期的麻醉管理要求极高。我们在这里建立的论坛，就是 希望大家能各抒己见，共同提高，保证这一 特殊群体的安全。提个小问题
剖宫产用CEA是不是比用CSEA时“仰症”要少一些呢？是不是只要有预防措施（预充容量，左侧卧/严格控制平面...）了差别就不太大呢？没注意有这方面的报道，随口请教一下！:handshake [quote]原帖由 [i]ynf[/i] 于 2008-7-5 13:15剖宫产用CEA是不是比用CSEA时“仰症”要少一些呢？是不是只要有预防措施（预充容量，左侧卧/严格控制平面...）了差别就不太大呢？没注意有这方面的报道，随口请教一下！
:) 剖宫产用CEA是比用CSEA时血压下降机率小，但ＣＳＥＡ血压下降并非都是ＳＨＳ所致．采取ＣＳＥＡ即便预防处理，ＢＰ下降依然较多，在这方面两者差别是明显的．
请教
我想问下大家剖腹产如果用cesa的话是用轻比重还是重比重好些? 建议还是用重比重的好，最近SFDA已经批准罗派卡因的腰麻药，在很多方面由于布比，大家可以试试同时同意楼上“剖宫产用CEA是比用CSEA时血压下降机率小，但ＣＳＥＡ血压下降并非都是ＳＨＳ所致．采取ＣＳＥＡ即便预防处理，ＢＰ下降依然较多，在这方面两者差别是明显的．”我也做了很多观察，比如说理论上左侧卧位按道理比右侧卧位在行CSEA下，低血压发生率低些，但是我观察的结果好像没有多大的差异性 产科麻醉的特殊在于：
一、产妇不是一般意义上的病人，生孩子是喜事，所以必须保证母婴的安全，一旦出事，家属更加难以接受，麻醉医师的责任更加重大，需要更加认真谨慎仔细的工作；
二、为了减少全身用药对婴儿的影响，胎儿娩出以前，一般尽量不用或少用镇静镇痛药，所以椎管内麻醉，不管是哪一种方式，效果必须要好；
三、产妇急诊手术多，饱胃的多，预防恶心呕吐，是重要的课题。没有必要的话，不要让产妇睡的太深；
四、产科麻醉做全麻的风险大，国内的绝大多数同仁都没有产科全麻的经验，不到万不得已，不要去尝试，要做就拉上一个上级医师吧；
五、产科的仰卧位低血压综合症，虽然不多，一旦发生可以很凶险，尤其腰麻之后，所以务必提高警惕，做好预防措施。
暂时就想到这些，要下网了，明天要上班呢，有时间再来补充。 剖腹产在我医院90%是用CSEA,通常先输入200-300有时到500ML的林格,手术床头高20-30度,再行穿次给药,通常用.0.75%布比1.5ML或2ML,或用罗比2ML.穿次点选择L3-4,给药后,可也可不左倾30度,血压平稳,偶有要用麻黄碱5ML.穿次点选择L2-3的话,那血压的变化挺大的.
CEA我做得少,穿次点选择L1-2,不要头高,选2%利多3ML试验量,再给2%利多5ML,然后再给罗比5ML,平面上T8,下S1,上偶到T6.有时候效果挺好,有时在切腹膜时痛,清腹腔时痛.
我做了这么多,一直有个问题困绕我,不管是CSEA还是CEA在清腹腔时牵拉病人挺不适的.我从原来的用0.5%布比2ML+10%GS1ML改为0.75%布比1.5ML或2ML,或用罗比2ML.慢给药(时间约60-80S)平面T8_T6,也有到T4的.有所改善,病人无不适,但血压仍有下降,没有以前幅度大.我在怀凝我们这产科医生的操作是不是很粗鲁的,以前在实习的时候从没遇到这事.麻醉方式也一样.
请指教要怎么才能达到最好效果?
我也看看
子宫下段剖腹产术，我觉得使用腰麻比较不错，等待时间短，作用完善，只要控制好平面，一般不会有什么问题的，这就要看个人的技术了！！呵呵 见笑:) :) 我们这的剖宫产都是ＣＳＥＡ，情况好像还不错 产妇仰卧低血压的示意图（奇静脉回流的代偿作用）此主题相关图片如下：
图示：
1）巨大子宫压迫下腔静脉（图中示红色剑头）后，血压往往骤降，血压很低时甚至压迫主动脉），系【腔静脉回心血量骤减】所致，同时【心脏容积略微缩小】。
2）下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流，可以通过奇静脉，经上腔静脉回流入心脏，从而取得了静脉回心血量的部分代偿，血压下降可以不明显。但是，奇静脉的解剖畸形较多（一般无法预测），因此，对奇静脉回流代偿不好的病人，血压骤降往往特别明显，显然增加了危险程度。
3。为减轻巨大子宫对下腔静脉的压迫，剖腹产硬膜外麻醉后的产妇，应该改取右侧垫高20度的仰卧体位，以使子宫向左偏离下腔静脉。
（见另示意图）
[url]http://www.asaqc.net/bbs/topic.cgi?forum=31&topic=1129&show=0[/url] [url]http://www.asaqc.net/bbs/topic.cgi?forum=31&topic=1130&show=700[/url]
[url]http://www.asaqc.net/bbs/topic.c[/url] ... pic=1129&show=0 我们医院很多都是急诊剖宫产和宫外孕大出血，所以这个妇产科专科麻醉对我的指导意义很大，很感谢各位斑竹和同行们的经验指导。 在产科麻醉时，麻醉师必须选择对母亲安全舒适、对新生儿影响小并能给产科医生提供良好的手术条件的麻醉方法。常用的麻醉方法如硬膜外麻，腰麻，腰麻-硬膜外联合麻醉，全身麻醉。
1） 硬膜外麻醉
硬膜外麻醉是剖宫产手术的首选麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。穿刺点选择L1-L2或L2-L3间隙，麻醉药一般选择1.5％-2％利多卡因或0.5％布比卡因，麻醉平面应达到T8左右。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3。
为预防子宫压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合症的发生，产妇最好采用左侧倾斜30度体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30度，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫。麻醉前应常规开放静脉，给予预防性输液。孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。
2） 腰麻和腰麻－硬膜外联合阻滞（CSE）
传统的腰麻目前在临床上应用较少，因为腰麻对孕妇血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，不能任意延长麻醉时间，而且术后头痛的发生率较高。
值得注意的是近十几年来，国外腰麻-硬膜外联合阻滞（CSE）在产科的应用越来越多。（11）CSE结合了腰麻和硬膜外的特点，起效快并且肌肉松弛良好，和腰麻相比可较好地控制麻醉平面并可任意延长麻醉时间，并可提供术后镇痛。另外，现在CSE的穿刺器械有了很大的改进。例如普遍使用管内针技术，从而使针芯更细，减弱了硬膜的损伤程度，同时避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不象传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜，而是分开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外露，等等。正是由于这些方法和技术上的改进，使CSE的并发症大大降低。CSE的方法是，蛛网膜下腔穿刺成功后，缓慢注入10mg左右布比卡因，拔出针芯，再从硬膜外置管，需要时从硬膜外给药。
行CSE麻醉时，应当注意孕妇的血压波动。麻醉之前一定要开放静脉通道，预防性地输晶体液500ml左右，产妇最好采用左侧倾斜30度体位，这些措施能有效地预防低血压的发生。
3）.全身麻醉
如果孕妇和并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时，最好采用全身麻醉。全身麻醉的优点包括：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制。最严重的问题是气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防。麻醉管理的措施包括：（一）诱导前1小时口服抗酸药，如H2受体拮抗剂西咪替丁。（二）产妇采用左侧倾斜30度体位，监测措施至少要有心电图、血压、氧饱和度。（三）诱导前充分供氧（流量大于6L/min）。（四）手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于麻药下的时间。（五）诱导采用硫喷妥钠4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀胆碱。诱导时可请一助手按压环状软骨。（六）麻醉维持采用50％的氧化亚氮复合0.5％氟烷或0.75％异氟醚或1％安氟醚。（七）避免过度通气。（八）胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。（九）病人清醒后拔管。
临床上曾用Apgar评分、新生儿神经行为评分、母儿血气分析等作为依据来评价各种麻醉方法对新生儿的影响，多数认为脊麻、硬膜外阻滞、全麻之间无统计学差异。
斑竹，不好意思，
斑竹，我发的内容和一个板块的一样，但我是后来发现的，你帮我删除吧 "传统的腰麻目前在临床上应用较少，因为腰麻对孕妇血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，不能任意延长麻醉时间，而且术后头痛的发生率较高。"这些内容虽然受用，但是比较老了，现在25G的笔式针后头痛的发生率已经很低。由于技术和经验的提高，血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，基本解决。
CSEA0.75%布比1.5ML或2ML,或用罗比2ML.慢给药(时间约60-80S)
给药时间是不是长了点5-10秒/毫升就行了吧请专家指点一二，我不解产科麻醉饱胃问题
如果能够禁食四个钟以上为好，这需要产科医生在观察生产过程的进程，及早做好准备。 产科手术的麻醉要视情况而定：1、孕妇有高血压，最好选择硬膜外麻醉且要小剂量分次给药，这样才能使血压不至于波动太大
2、孕妇没有高血压，可以选择腰麻/腰硬联合麻醉，我个人比较倾向于腰硬联合麻醉，效果好，并发症也少，也方便术后镇痛
3、术前要快速补充晶体液500ML，防止血压波动
4、由于情况比较特殊，产妇常是饱胃的，术中等到取出小孩后给予3MG格拉司琼止吐 产科手术的麻醉要视情况而定：
1、孕妇有高血压，最好选择硬膜外麻醉且要小剂量分次给药，这样才能使血压不至于波动太大
2、孕妇没有高血压，可以选择腰麻/腰硬联合麻醉，我个人比较倾向于腰硬联合麻醉，效果好，并发症也少，也方便术后镇痛
3、术前要快速补充晶体液500ML，防止血压波动
4、由于情况比较特殊，产妇常是饱胃的，术中等到取出小孩后给予3MG格拉司琼止吐
5、穿刺平面的选择：腰麻L23/L34都可以；硬膜外麻醉一般选L23，要是二次剖宫产最好选L12，这样麻醉效果会确切些 我们科作剖宫产都是用的硬膜外,以前用过一段时间的腰硬.但是副作用太多就不用了!!
用这确实还是硬膜外安全,事情也少,"仰症"要少的多,就是效果有点差,切皮的时候有50%
诉疼痛,但都比较轻微,小孩剖出来以后就感觉好多了了!(95%以上) 硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3？虽然所有的资料上都这么说，可实际工作中我是觉得少用了不行，哪个孕妇1.5％-2％利多卡因不用到15ml效果都不好。
回复 4# wangyun0716 的帖子
重比重好:) 我院剖宫产常规硬膜外麻醉，而未开展腰硬联合麻醉，我想问一问各位同行，腰硬联合麻醉神经损害并发症（包括穿刺损伤和麻醉药物神经毒性损害）在你们各自的医院发生过吗？怎样处理的？谢谢指教！！ 大家有没有6月在北京妇产开会的? 你好！我觉得在小孩取出后给予氟哌利多可以减轻内脏牵痛 我在这学习我很高兴，通过学习机会认识这么多高手对我的帮助很大！ [i=s] 本帖最后由 aimeilv 于 2009-9-1 20:39 编辑 [/i]腰硬联合麻醉病人首先开放静脉，快速补液300~500ml,床水平位，L3~4穿刺，0.75%布比卡因1.5ml缓推（1ml/5秒），硬膜外置管后迅速平卧，根据平面高低调整头位高低，为预防仰卧位综合症给予左侧卧位。CSEA麻醉效果好，病人几无不适感，减少了镇静镇痛药物的使用，只是45分钟左右应该硬膜外给药，否则缝皮时病人会有疼痛。 0.75%布比卡因1.5ml缓推
这布比的用量相对来说是不是太多了，而且现在也不推荐这么浓的布比直接用，心脏毒性比较少发生，不过发生一例都吃不消了 我也遇到过，现在有一批0.75%布比卡因，我常用的是1.4ml+1ml的50%葡萄糖以前用都挺好，现在血压低地很快差不多个个都给升压药，还有两个一番过来就很快没意识了，差点吓死，我想说的是有新药一定的注意千万别把自己栽进去 还是用重比重的好一些，可以控制麻醉平面。 全麻时怎么用药比较好，现在已经没有硫喷妥钠了，我们科也没有笑气了 没有产科全麻的经验呢 硬膜外麻醉是剖宫产手术的首选麻醉方法 三甲医院，我见到大多是硬外，听老师说，硬外并发症少些，安全系数大些，就是效果不确定。产科大多要求急，搞不好改全麻机会多。 我感觉剖宫产做CSEA麻醉血压降低的几率比CEA大很多，因为CSEA起效快，机体能够起到代偿的时间短，而CEA起效时间在15分钟左右，机体能够充分代偿循环的变化。做CSEA麻醉，让腰麻平面缓慢上升是不错的选择。不要病人一翻身平面就到了T8，那样的话，很容易一起血压下降。 我们单位都是用CSEA，0.75％布比1.4ml左右。就是推注的速度不好控制，说是30秒，推快了病人不痛，但血压速降，慢了小孩出来后一直叫痛，处理也一样麻烦！ 孕妇心率的变化是仰卧位综合症发生的早期表现，值得注意 多了去了，产科全麻！
我不明白37楼说得是什么意思？ 产科麻醉个人看来是麻醉中风险最大的,一胎两命,必须小心再小心,特别晚上一个人值班时,遇到稍为重一点的,真的会措手不及.
首先,产科,90%以上都是饱胃病人和临床麻醉文明归定一律按饱胃处理,所以麻醉和术中一定要注意返流误吸.
其次,在麻醉上选择,一般用CSCE效果确切,肌松好,很受欢迎,只是CSCE麻醉前一定先抽好一支麻黄素(不贵7毛钱不要怕麻烦),用药一般常选重比重,成人一般布比卡因2ML,GS10%1.5ML,注药时间45--60S.也可先用硬膜外,一般穿刺T12-L1,效果没CSCE确切,肌松也没CSCE好,外科医生很是不喜欢,而且阻滞不全,所以用得相对较少.
再次,仰卧位低血压的预防,术前快速预充500--1000ML林格液,子宫稍左倾5-15度.待麻醉平面稳定后,只要术中出血不是太多,常规再输一瓶代血浆和一瓶林格循环一般很稳定的.
第四.少数危重病人,中央型前置胎盘大出血失血性休克,合并颠痫病或其他如心血管病等罕见病人,需作特殊处理,一般这类剖宫产首选全麻,具体在产科全麻中讨论. [b]回复 [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=29504&ptid=40]21#[/url] [i]jlbc[/i] [/b]
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