小儿肠梗阻、感染性休克急诊抢救一例
[i=s] 本帖最后由 woaiweiyi 于 2010-8-20 17:55 编辑 [/i][p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]昨天夜班刚接班不久后听夜班护士说有一个感染性休克的小儿（一岁，[/font][font=Times New Roman]14kg[/font][font=宋体]）要紧急手术，带教老师让我准备一下，如何准备？[/font][/color][/p]
**** Hidden Message ***** [p=30, 2, left][color=#000000][font=宋体]入室后监测，血氧[/font][font=Times New Roman]40%[/font][font=宋体]，心率[/font][font=Times New Roman]230-270[/font][font=宋体]次[/font][font=Times New Roman]/[/font][font=宋体]分，血压未测出，四肢发凉并出现花纹，前额冷汗，体温[/font][font=Times New Roman]35-36[/font][font=宋体]摄氏度，小儿表情冷漠，反应迟钝，腹部膨隆，板状腹，情况紧急，我们一高年资主治大夫查看病志并和外科大夫了解小儿病情后立即去和家属签字，护士赶忙开放一路静脉通路，诱导七氟醚。[/font][/color][/p][color=#000000][font=宋体][p=30, 2, left][font=宋体] 小儿全凭吸入诱导应如何进行？[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]**** Hidden Message *****[/p][p=30, 2, left][font=宋体]此例小儿全凭吸入诱导何时具备插管指正？[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]**** Hidden Message *****[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] 此时查看患者病志：[/font][/p][font=宋体][p=30, 2, left][font=宋体] 主诉：阵发性哭闹伴呕吐腹胀停止排气排便一天，昨夜吃的肉食现仍处于饱胃状态[/font][/p][font=宋体][p=30, 2, left][font=宋体] 即日血常规：白细胞[/font][font=Times New Roman]26.8*10*9[/font][font=宋体]，中性粒细胞[/font][font=Times New Roman]56[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]3%[/font][font=宋体]，淋巴细胞[/font][font=Times New Roman]35[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]2%[/font][font=宋体]，红细胞[/font][font=Times New Roman]5[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]3*12[/font][font=宋体]，血红蛋白[/font][font=Times New Roman]144g/L,HCT42%[/font][font=宋体]，血小板[/font][font=Times New Roman]443*10*9,[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] 凝血[/font][font=Times New Roman]PT[/font][font=宋体]：[/font][font=Times New Roman]14[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]2s[/font][font=宋体]，[/font][font=Times New Roman]DD[/font][font=宋体]：[/font][font=Times New Roman]437[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] 麻醉维持：压力通气，[/font][font=Times New Roman]17cmH2O[/font][font=宋体]，频率[/font][font=Times New Roman]22[/font][font=宋体]次[/font][font=Times New Roman]/[/font][font=宋体]分，监测[/font][font=Times New Roman]MAC[/font][font=宋体]值，呼气末[/font][font=Times New Roman]CO2[/font][font=宋体]，呼气末CO2术中保持在30mmHg左右[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] 小儿压力通气模式下应注意些什么？[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] **** Hidden Message *****[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] 右侧颈内静脉穿刺置管，耗费近[/font][font=Times New Roman]20[/font][font=宋体]分钟，置管不畅，最终穿刺置管成功。[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] 小儿挠动脉置管失败，最后是用注射器抽动脉做血气分析。[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] [/p][p=30, 2, left][font=宋体] 术中探查，末端回肠大面积坏死，总长大概[/font][font=Times New Roman]30-40cm，并有恶臭味，未穿孔，未有弥漫性腹膜炎[/font][/p][p=30, 2, left][font=Times New Roman] 麻醉后[/font][font=宋体]一个半小时后血气分析，[/font][font=Times New Roman]PH7[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]269[/font][font=宋体]，[/font][font=Times New Roman]PCO2 [/font][font=宋体]血气机该项目坏了，未测[/font][font=Times New Roman],PO2 440.0.Hb[/font][font=宋体]：[/font][font=Times New Roman]127g/l[/font][/p][p=30, 2, left][font=Times New Roman]K 6[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]63 Ca[/font][font=宋体]血气机该项目坏了，未测[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] 患者血钾高，考虑什么原因？[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] **** Hidden Message *****[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] 如何处理高钾血症？[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] **** Hidden Message *****[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] [/p][p=30, 2, left][font=宋体]当时台上主刀大夫要求给予速尿，对抗高血钾，此时可不可以给？[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]**** Hidden Message *****[/font][/p][/font][p=30, 2, left][font=宋体]两小时[/font][font=Times New Roman]30[/font][font=宋体]分钟后血气分析：[/font][font=Times New Roman]PH7[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]366[/font][font=宋体]，[/font][font=Times New Roman]PCO2 [/font][font=宋体]血气机该项目坏了，未测[/font][font=Times New Roman],PO2 460.0.Hb[/font][font=宋体]：[/font][font=Times New Roman]109g/l [/font][font=Times New Roman]K 5[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]43 Ca[/font][font=宋体]血气机该项目坏了，未测[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]手术时间两个半小时[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]一个小时的时候[font=宋体][size=10.5pt]我们监测中心静脉压[/size][/font][size=10.5pt]0，手术完毕中心静脉压为2[/size][/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体][size=10.5pt]手术失血我们合计有100ml，[font=宋体]此时我们取全血[/font]100ml[font=宋体]，可不可以输？[/font][/size][/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体][size=10.5pt][font=宋体]**** Hidden Message *****[/font][/p][/size][/font][p=30, 2, left]总输液量：生理盐水430ml，万汶50ml，碳酸氢钠30ml，尿量80ml，失血合计100ml[/p][p=30, 2, left]小儿生命体征：[font=宋体][size=10.5pt]血氧99[/size][/font][size=10.5pt]%[/size][font=宋体][size=10.5pt]，心率[/size][/font][size=10.5pt]180[/size][font=宋体][size=10.5pt]次[/size][/font][size=10.5pt]/[/size][font=宋体][size=10.5pt]分，血压115/56mmHg[/size][/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体]最后小儿入儿抢，为了避免小儿在转运过程苏醒乱动，芬太尼[/font][font=Times New Roman]14ug[/font][font=宋体]静推，小儿气管插管捏球在长时间转运过程中应该注意什么？[/font][/p][p=30, 2, left][font=宋体] **** Hidden Message *****[/font][/p][/font][p=30, 2, left]小儿转运过程安全，到儿抢时有自主动作，睁眼，手动，咬管，有自主呼吸，并且不吸氧状态下可以保证氧合，血氧饱和度98%，心率180次/分，血压98/46mmHg，体温38、9摄氏度[/p]
[p=30, 2, left]一上是我亲身经历的一个临床病例，处理上不算完美，拿出来大家批评指正，隐藏部分为我个人观点，不代表正确答案，欢迎大家积极讨论！[/font][/p][/font][/font][/font][/color] 从未遇到过这么厉害的肠梗阻，若没有全身感染我会打硬膜外 感染性休克只能上全麻了 术中给的什么肌松药
？酸中毒就可以造成高血钾的 1.这么小的感染性休克患儿还未做过，外科感染性休克大部分是腹腔感染导致的，常见原因有：肠梗阻，坏死，穿孔，胆瘘，弥漫性腹膜炎，胰腺炎、腹腔感染等。
2 .这类患者除了感染、中毒症状严重外，胃肠道排空时间常显著延长，有时候虽然未进饮食时间在12HR以上，但大部分患者都是饱胃状态，而且大部分都存在严重酸中毒、脱水等水、电解质紊乱。而且这类患者围术期随时有心跳骤停的可能，需特别注意，并向患者家属特别强调这一点。
3。术前准备除了准备有创监测以外，还需准备好吸引器，肾上腺素，NAHCO3,苯肾，多巴胺等抢救药品，并按饱胃病人处理。如果可能的话最好多找一点人帮忙。
4.术中在尽早抗感染的同时，可适当用些激素如甲强龙等。并尽早应用乌司它丁、奥美拉唑等保护重要脏器功能、预防应激性溃疡。
5.在CVP、血气的监测下调整水、电解质紊乱及补充容量。 坏死组织吸收和酸中毒导致高钾 估计是一个肠穿孔或肠坏死。而且非常严重。也想了解一下。 麻醉诱导时最好不用司可林，因为肌颤造成胃内压升高，引起返流误吸。 [i=s] 本帖最后由 woaiweiyi 于 2010-8-20 23:19 编辑 [/i]
对于这个病例，事后和外科的研究生讨论的时候，提到几点让我印象深刻，第一是小儿在当地医院就诊诊断为肠梗阻无法开展手术时家属没有放弃，直接奔上级医院来，从而为手术争取了一个比较好是时机。第二是我们小儿来我院就诊后不久就为小儿做了手术，同样难能可贵。
对于小儿进手术室时的状态，血氧可能是一个假象，毕竟小儿血氧波形在规整出现的时候才具有正确意义，处于感染性休克的小儿末梢循环差，休克体温低，小儿本身保温功能不强，所以，术中应注意保温，小儿肠道开腹手术更应该注意保温，血压测不出来，可能是监护仪患者类型设置有问题，不能单纯的考虑是休克导致的血压低，实际上从后来术中血压来看，并没有出现严重低血压的情况，当然此例手术术中应维持浅麻醉。
这个小儿相对来说体重偏重，皮下脂肪较厚，给穿刺带来了很大的麻烦，挠动脉置管大概费了5-6根黄色套管针，始终没有置管成功。
大家对于小儿麻醉可能大家都有一个直观的认识，就是小儿的储备能力差，但是经折腾，简单来说，坏的快，好的也快，对小儿麻醉来说，原则上应该审慎，但是也不要有太多的担心和顾虑，只要你按常规麻醉。比如血氧，小儿不耐受缺氧，如果乏氧，很快就反应在末梢，如果及时供氧，小儿立即又变为红扑扑的。就这个小儿来说，入室状态相当的差，外科大夫说如果耽误一晚上不做手术的话，小儿很可能就挂了，但是经过三个小时的抢救，从最后到儿抢的状态来看，我们相信小儿会走上一个积极的康复过程，对于小儿康复后是否影响其消话功能，外科大夫说，切除的肠管大概有全长的1/5,先天性巨结肠都做过，恢复都挺好的，所以，这个小儿预后还是喜人的，可能有一段时间的拉稀过程，毕竟小肠切除的多，但一般不会出现短肠综合症，真是谢天谢地啊。 我们科上礼拜一个9个月大的小儿肠套叠，休克的，可惜没亲身体会！！ [color=Red]给予适量的镇痛药，肌松药，带好氧气袋，手控捏球，注意胸廓起伏
2,转运过程注意观察小儿口唇颜色，可以触摸颈动脉确认小儿循环状态[/color]
[color=Magenta]建议转运过程带上监护仪这样会更安全些:)[/color] 在处理这种病人麻醉中，麻醉医师的水平能得到很好的体现，认真学习和总结中 我们小儿全麻做的少，象楼主碰到的这样危重的病例更是少，学习了！ [i=s] 本帖最后由 akwangpeng 于 2010-8-22 11:57 编辑 [/i]
1.插管全麻准备2.①浓度递增诱导法：以0.5%递增直到4%持续诱导至入睡。②高浓度给药法;七氟醚挥发器开至8%经面罩吸入诱导。3.呼吸平稳、规律、安静，四肢肌肉及下颌松弛可插管。4.酸中毒：脱水、休克所致的血液浓缩；肠管坏死，红细胞溶血，钾离子释放，导致高血钾，预防急性肾衰。5.静注糖＋胰岛素或静滴钙；纠正脱水和酸中毒；减少钾的来源等。6.在补充血容量的基础上可以用利尿剂。7术中出血较少且高血钾，可不用输血。8.避免缺氧，保持呼吸道通畅，注意胸廓起伏，保证充分氧合。 已经休克，神情淡漠了，给点力月西就插管了吧，还要吸入啊？？ 我想请教一下：是如何诱导的？用肌松药没有？用了是如何选择的？非常感谢！ 插管准备，胃管，吸痰管，保温毯，液体输注泵~ 经验少，在这学习了。但是对于休克的病人，还是慎用力月西 这么严重的病人现在已经很少见到，处理起来是相当的棘手，学习了 1.按全麻插管准备，同时备好肾上腺素等抢救药品。术中应注意保温。2该患儿感染性休克，处于饱胃状态，不建议七氟醚吸入诱导。如果选择七氟醚建议用浓度递增法。同时诱导前应尽量进行容量复苏，容量复苏是感染性休克治疗的基础。3酸中毒，坏死，休克少尿都会导致高血钾。随着容量的复苏，末梢灌注的改善，坏死组织的清除，尿量的恢复，酸中毒会不断的改善，血钾也会逐渐下降。不建议常规使用NaHCO3 。纠正高血钾还可用糖＋胰岛素或静滴钙。4不建议输血 成人肠梗阻,感染性休克病人见得不少了
小儿是较少见的了
核心问题是:
1.对症:抗生素应用,激素应用
2容量:容量必须充足是肯定的,小儿的输液本来我们平时就很谨慎,此时勿要太保守而输得太慢.对于是否输血,可能有人以为引起血钾升高,但我以为降低血钾有降低的方法,Rbc该输的时候是一定要输的
3酸碱失衡和电解质紊乱:血气在这个时候是必不可少的.而有时候容量极度匮乏的状态下有些数值是不准确的,大量补液之后再查一查,该纠正的酸中毒要纠正,若还存在高钾就按处理高钾的常规来做即可.其实若在容量极其匮乏的情况下用速尿对该病人是雪上加霜
4血管活性药物的应用:感染性休克病人有时候即使容量充足,即使酸碱失衡电解质紊乱得以纠正,有时候休克仍难以改善,该小儿在没有应用血管活性药物的情况下,后期循环如此平稳的确值得欣慰
关于转运:保留导管保留呼吸的转运是较危险的,当然给舒芬耐管是一种方法,但路途中突然耐不了管你又该如何自处.我个人习惯要么拔管走,要么保留导管不保留呼吸走. 回复之后又看了看楼主隐藏的处理方案
观点大部分相同
不过也有不同之处
首先,个人以为容量还过于保守,还是输得慢,的确小儿麻醉术中大家都不敢输过快
其次,关于输血,个人以为早期就应输,高钾就按高钾处理就好,输Rbc的原因不仅仅是失血,就算该病人不失血,也有输Rbc以及血浆的必要
最后,术中安全不代表术后就过得了感染这关,望楼主发些后续... 今早我们也做了一个类似的病例：术后诊断结肠穿孔并弥漫性腹膜炎，但是没有发展到这么重的地步。所以，过来学习前辈的经验。 按全麻插管准备，同时备好肾上腺素等抢救药品。术中应注意保温。2该患儿感染性休克，处于饱胃状态，不建议七氟醚吸入诱导。如果选择七氟醚建议用浓度递增法。同时诱导前应尽量进行容量复苏，容量复苏是感染性休克治疗的基础。3酸中毒，坏死，休克少尿都会导致高血钾。随着容量的复苏，末梢灌注的改善，坏死组织的清除，尿量的恢复，酸中毒会不断的改善，血钾也会逐渐下降。不建议常规使用NaHCO3 。纠正高血钾还可用糖＋胰岛素或静滴钙。4不建议输血 [i=s] 本帖最后由 jinc123456 于 2010-8-27 12:28 编辑 [/i]
这病不能用 氯安酮全麻， 有休克的用氯安酮不升压，反而会降压，加重血压控制的难度，，
可气管插管吸入麻醉、 不能只拿酸算出来的口径的气管导管的，要 大 小的导管都的预备起 应该避免缺氧，保持呼吸道通畅，并且注意胸廓起伏，保证充分氧合。 全麻插管的准备，血管活性药的准备，要做血气分析，以便指导药物的使用，注意容量的补充，纠正休克 [color=Red]昨天夜班刚接班不久后听夜班护士说有一个感染性休克的小儿（一岁，14kg）要紧急手术，带教老师让我准备一下，如何准备？[/color]
术前准备：1.麻醉药物：常规：芬太尼，万可松、嘧啶、氯胺酮（对休克小儿可能会好一点，也可以用点异丙酚或者吸入）。抢救药（阿托品，麻黄碱、肾上腺素10UG/ml）2.麻醉器械：小儿麻醉机，螺纹管，面罩，气管插管一套，根据小儿发育情况选择气管导管，大小一号都准备一根备用。动静脉穿刺、保温毯。预先提高室温。最好备用一个简易氧饱和监测，两个一起放心。 平时神经外科做小儿颅脑手术的不少，今天看了，手痒，一些拙见：
（一）术前准备？
1.准备一些抢救药物，如阿托品、多巴胺、肾上腺素等，并予以注射器稀释备用。
2.呼吸机参数调整，最好行PCV控制呼吸，准备小儿呼吸回路管道、气管导管、小儿袖带、血氧饱和度检测仪等，备好吸引器准备。
（二） 小儿全凭吸入诱导应如何进行？
一般像这种腹部压力高的患儿，诱导出现反流误吸的可能，我也比较喜欢保留自主呼吸情况下插管。术前准备可予抑制胃酸如雷尼替丁、止吐药物等可用。诱导前予以纯氧给氧去氮5分钟。原则是七氟醚吸入浓度8%-4%-2%，按每分钟递减，氧流量1-2L/min。我一般喜欢先将呼吸机处理机控状态，Y型接头接皮囊，将挥发罐打开到8%，目的是预先给回路充上麻醉气体，诱导速度会快许多。
（三）此例小儿全凭吸入诱导何时具备插管指正？
一般吸入诱导2-3分钟患儿的下颌松弛后可以尝试插管。
（四） 小儿压力通气模式下应注意些什么？
压力通气模式下可以避免气道因高气道压导致损伤，缺点是通气量不足导致低氧，如术中导管入一侧肺通气，导管扭曲等。但楼主有监测呼气末CO2、潮气量等，问题解决了。
（五） 患者血钾高，考虑什么原因？如何处理高钾血症？当时台上主刀大夫要求给予速尿，对抗高血钾，此时可不可以给？
该患儿出现肠梗阻情况，术前有呕吐等，本身血钾的丢失就多，一般低血钾的可能性大。但该患儿酸中毒，尿量情况如何？术前是否在补血钾？酸中毒导致血钾分布的异常，休克导致肾脏灌注不足，重吸收增多，进一步加重血钾的增加，若是术前再补钾的话，血钾高也可以理解。
若有正在滴注含钾的液体立即停止，目前Ph值来看可以不纠正酸中毒，予以10%氯化钙、或胰岛素+葡萄糖处理，可以通过监测中心静脉压、有创动脉压、尿量等指导补液，考虑感染性休克为容量分布异常导致，可适当应用血管活性药物如多巴胺，在容量足够的情况下可以用速尿。
结合患儿术前的血常规，体重等，大致算一下最大允许出血量在250-300ml之间，术中出血100ml，可以晶体液+胶体液纠正。无需输血。
（六）小儿气管插管捏球在长时间转运过程中应该注意什么？
转运过程中最好有监测仪监测，至少应当有血氧饱和度监测，氧气袋是必须的，当然，有简易呼吸控制仪器最好，可以转运过程中给予机械通气。另外，术中如因肠扭转引起的肠梗阻，术中探查复位时经常导致积聚在肠管的大量酸性物质入循环系统，导致循环波动，不知楼主术中有无这种情况发生。患儿休克状态下，桡动脉穿刺失败可以考虑肱动脉，毕竟粗一些好穿刺啊。
整个围手术期还是完美的，赞一个！ 不用肌松药诱导，麻醉不能太深，适量补充容量，根据情况对症治疗。 术前准备：该患儿病情危重，麻醉前要从思想上高度重视，要准备好急救车、各种心血管活性药物、有创监测等。
七氟醚吸入诱导时要注意此时七氟醚对心肌的抑制作用（患儿病情重），避免高浓度。如果静脉已开通我会选择静脉诱导，选用对心肌抑制小的药物如依托咪酯、芬太尼等。 这么小这么严重的患者我们还没接诊过也不可能在我们基层医院救治.
但发表一下我的观点
1、准备小儿麻醉器具，合适的导管，抢救药品，麻醉药等
2、用氟烷或七氟烷面罩诱导，诱导完后插管前立即停用所有麻醉药，防止麻药中毒，
3、患儿意识消失，肌肉松弛，
4、环路中无活瓣要注意重复吸入，采用限压通气
5、防止空气栓塞
6、酸中毒导致
7、防止导管脱落，幅度不要太大和频率不要太快 学习学习，小儿麻醉还是要心细，小儿感染性休克补液怎么样？够不？ 接到手术通知单后，麻醉科应立即做好手术麻醉准备，麻醉前准备包括：安装小儿呼吸回路，小儿喉镜，气管导管。硬膜外麻醉穿刺包以及各项监测设备。 我想请问各位老师，象这样“阵发性哭闹伴呕吐腹胀停止排气排便一天，昨夜吃的肉食现仍处于饱胃状态”的情况下，麻醉选择全身麻醉是应该的。但如何考虑全麻插管的？楼主介绍中，直接面罩下吸入七氟烷，如何避免反流误吸？ 1反应很差 可以直接插管不 一定要防止反流误吸（高度警惕）
2抗生素抗感染
3容量治疗
4酸碱平衡及水电解质的维持
5重要脏器的保护 激素 乌司他丁 质子泵抑制剂
6血管活性药物的使用
7监测 静脉 动脉 尿量 体温 动静脉血氧饱和度 心率 心电图 [i=s] 本帖最后由 woaiweiyi 于 2010-9-22 18:28 编辑 [/i]
[quote]我想请问各位老师，象这样“阵发性哭闹伴呕吐腹胀停止排气排便一天，昨夜吃的肉食现仍处于饱胃状态”的情况 ...
[size=2][color=#999999]xl9859 发表于 2010-9-22 09:03[/color] [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=135909&ptid=16852][img]http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif[/img][/url][/size][/quote]
这样的手术常规下胃肠减压，全身麻醉七氟烷诱导面罩加压供氧过程中不能保证100%无反流，即使反流，如果量不大，不猛烈，一般的胃肠减压完全可以应对，加之急诊手术，不可能拖延时间，术前跟家属交代好，理解饱胃麻醉风险，面罩加压供氧时小潮气量，快频率，低通气压力（10cmH2O）即可最大程度减浅反流，如真反流可提前备好吸引器以备不时只需。 [b]回复 [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=130536&ptid=16852]7#[/url] [i]qsj2008[/i] [/b]
还有说司克林也会引起一过性的高血钾是吧？ 这么重的病人
说学习了
小儿表情冷漠，反应迟钝，也许可以直接插了 全吸入麻醉一定要诱导时间足够才可插管 1 术前上根胃管安全！
2抗休克扩容保暖同时进行手术治疗，备点血输；
3术中诱导和维持还是以静吸复合为主，减少不良反应，苏醒快！
4转运过程呼吸要保持通畅，血氧饱和度保持在95%以上。氧气袋 便携带监护仪 抢救车跟上！途中烦躁静推点丙泊芬5~8MG！
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