一例让人欣慰的臂丛
[i=s] 本帖最后由 1001 于 2010-8-20 22:54 编辑 [/i]傍晚接到电话，一6岁男孩，肱骨下段骨折，因水肿严重，需急诊手术。因半小时前小孩吃了晚饭，骨科医生特地打电话来咨询麻醉方式。没多加考虑，我立即通知骨科抗酸，抗分泌等饱食后的术前处理，拟行气管插管麻醉。
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术前麻醉谈话时我发现，患儿是一外地农民工小孩，顽皮，也许是知道自己闯了祸，对医生说的话都比较合作。患儿父母衣着朴素，面容蚴黑，谈完全麻的风险和费用后，在他们焦急的眼神感染之下，我决定改变麻醉方式，试着问他们是否接受让小孩清醒下行臂丛麻醉，他们立即同意了。
虽说是臂丛，可全麻插管准备一点都不能少，麻醉效果也一点不能差，毕竟是小孩。入室后给予各种表扬，护士妹妹也挺配合，不断地给小男孩各种玩具（其实都是些医疗设备），患儿22kg，缓慢给予芬太尼20ug，氟派利多0.5mg后，以1ug/kg/h速度输注芬太尼。摸清肌间沟，待芬太尼起效后，开始“我们都是木头人，触了电也不能动”的游戏（事先已交待好，触电可以说，说话不算输。），进针约1cm，小孩肩膀一动，立即给予1%利多＋0.25%布比混合液8ml。约2分钟不到，“听话的孩子手不疼”的承诺得到兑现。
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术前，从眼神中可以看出，还是紧张。
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术中，芬太尼让他有点困，但小男孩却给了点表情，摆了个V字pose。
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术毕，石膏固定。
术后一算，芬太尼，氟派利多，利多卡因，布比卡因各一支，麻醉费用不超过410元。如果算2h内的气管插管全麻，费用会是多少呢？差价可能是养两，三头猪的纯利润吧！ :handshake，不错，我也打过小孩的臂丛，我打的是腋路，那相对简单点。 术后一算，芬太尼，氟派利多，利多卡因，布比卡因各一支，麻醉费用不超过410元。如果算2h内的气管插管全麻，费用会是多少呢？差价可能是养两，三头猪的纯利润吧！ 你们医院存在乱收费的情况，就这几支加急诊臂丛也要410？？？？？还有22公斤重才给8ＭＬ的量够吗？我认为用16ＭＬ才差不多，术中可不用芬太尼 安全第一,费用并不重要 [b]回复 [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=129532&ptid=16762]3#[/url] [i]ie636[/i] [/b]
楼上老兄可是真吓我一跳，
乱收费这么敏感的社会问题千万别打问号，或许你只是一个疑问而以，外人看见可要当真了。
这年头医患关系已经够糟糕了，这种问题没弄清楚之前还是不问为好。
还好有政府文件可查，[size=2][size=3]不然有嘴说不清了[/size]。[color=#008000][url=http://www.szhealth.gov.cn/]www.szhealth.gov.cn/[/url][color=black]《广东省医疗服务价格项目规范》修订项目(2008)。[/color][/color][/size]
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[size=2][color=#008000]学术问题我就不和你讨论了，我先喘口气压压惊先。[/color][/size] 像楼主这样的麻师，现在少了。 我们门诊手术室比较忙，都是打臂丛，硬膜外，大手术室就基本全是全麻了，这个社会就这样了，麻醉也是要吃饭的，不过跟外科比起来我们这点小把戏算不了什么的！ 支持楼主，楼主的为人应该是很不错，不过这台手术全麻下做风险不低于臂丛啊。 这个病人首选臂丛倒是没错，但是我绝对原因是没有进食。费用还不是主要。 楼主很勇敢，为病人着想 氟派利多?请问楼主它的适应征
1ug/kg/h速度输注芬太尼，楼主你对芬太尼药物动力和药物代谢了解多少？有这么用的？可能是我见识少吧
说道费用，怎么说呢？楼主你真是从这点考虑的话，说明你的良心大大地好啊！
当然是不是因为夜班还是儿童懒得上全麻怕麻烦？自由心证吧。
当然臂丛的效果不错很可慰啊！ [quote]像楼主这样的麻师，现在少了。
[size=2][color=#999999]deeping 发表于 2010-8-15 15:15[/color] [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=129575&ptid=16762][img]http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif[/img][/url][/size][/quote]
不因该用这样的称谓，是麻醉医生。谨记，否则被同行拍砖。 芬太尼的用法1微克/公斤/小时的用法的确有待商榷，是不是瑞芬太尼啊 。 饱胃的小孩，如果听话的话做臂丛当然是最好的选择了，楼主显然平时对对患者的心理因素揣摩的很好，这么有耐心的哄好一个小孩配合做臂丛麻醉，值得称赞，当然技术更不错，做出满意的麻醉效果值得欣赏，赞一个~！ [quote]术后一算，芬太尼，氟派利多，利多卡因，布比卡因各一支，麻醉费用不超过410元。如果算2h内的气管插管全麻， ...
[size=2][color=#999999]ie636 发表于 2010-8-15 11:55[/color] [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=129532&ptid=16762][img]http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif[/img][/url][/size][/quote]
呵呵！我这里单臂丛就要400元了！广东物价局规定的！！ [i=s] 本帖最后由 1001 于 2010-8-15 22:48 编辑 [/i]
回复各位兄弟：
1楼的同仁提到腋路法臂丛，希望能说说你的经验。
同意7楼的说法，麻醉收费本来就很便宜了。
与8楼的兄弟有同感，有过经历的同仁都会知道，给饱食病人插管、拔管风险都不会小。
9楼说的没错，只选对的，不管贵不贵。所以，当时做足了两手准备，实在麻醉效果不好，该插还得插。
回11楼兄弟：
氟哌利可加强镇静效果，协同芬太尼作用，低浓度就有镇吐作用。
芬太尼1ug/kg的负荷量用法，可能为大家所熟悉，芬太尼中央室容积为6.09－26.91L，注药后血药浓度大至在1－4ng/ml，1微克/公斤/小时的维持量用法，2小时内血药浓度维持在0.3-1ng/ml左右。以上是通过药动学参数算出。涉及到具体情况是术中患儿神志，呼吸次数均较合适，所以没有调整用药的指征。 太好了，减轻病人负担，也对小孩有利，术后减轻疼痛 配合的小孩可以用臂丛，不配合就只能上全麻了。一6岁男孩，肱骨下段骨折，我臂丛也麻醉过，用0.894%罗派卡因5毫升，打肌间沟，效果很好。我这里单臂丛就要80元。还要便宜呢。 22公斤的娃娃，可用 氯胺酮啊 也便宜 [quote]回复各位兄弟：
1楼的同仁提到腋路法臂丛，希望能说说你的经验。
同意7楼的说法，麻醉收费本来就很便 ...
[size=2][color=#999999]1001 发表于 2010-8-15 22:47[/color] [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=129707&ptid=16762][img]http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif[/img][/url][/size][/quote]
请教版主，请教用1微克/公斤/小时泵注芬太尼的经验，这样用患者一般是什么状态，是清醒状态吗，镇痛效果什么样，如果需要加深镇痛该如何调整速度。 呵呵，支持楼主，学习了:)
麻醉安全第一谁都知道的，可基层的老百姓的消费水平有时使我们不能想象的......在基层，有好多病人的把那个都是拖到不能再拖了才会去医院......
所以老百姓的消费能力还是要考虑的........ 支持楼主,技术还是真的高,给患者节省费用了 既然是吃了饭，何必给予芬太尼呢，其实外国人叫我们这样的麻醉是神经阻滞加全身麻醉 支持楼主!!
21楼所言极是"麻醉安全第一谁都知道的，可基层的老百姓的消费水平有时使我们不能想象的......在基层，有好多病人的把那个都是拖到不能再拖了才会去医院"
所以要做一名仁医 [b]回复 [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=129754&ptid=16762]19#[/url] [i]jinc123456[/i] [/b]
饱胃的病人单纯用氯胺酮做静脉麻醉，不插管，费用倒是少了，可是不安全。所以插管安全，插上管后，费用也就高了，呵呵。
当然，小儿合作，做个臂丛，用少量的镇静药物，是不错的选择。 饱胃的小孩，全麻诱导和拔管都有风险，若小孩配合，臂丛应该是首选。楼主对小孩的心理安抚很到位，臂丛技术了得，从整个麻醉的选择、执行都可谓“一切尽在掌控中”，底气十足，此乃麻醉之高境界。 你的做法是对的，但是你为病人省钱了，骨科大夫是否有上价值好几千的钢板了吗? 一个话题 涉及到的东西可谓方方面面。
就麻醉技术层面的，我比较赞同楼主的做法，遇到类似的病人我也就会以 神经丛阻滞为主，再辅以小剂量镇静。毕竟饱胃插管的风险也不低，更别说有的战友提到的氯胺酮了（简直不敢那么想）。至于像楼主芬太尼的使用，没楼主研究那么透彻，增长了见识，感谢分享。
关于费用，本人出身于农村贫民家庭，深知农民的艰辛，在麻醉方式选择上考虑安全之外的就是这个费用，能省的一定要省，这个孩子如果插管，我想养两头猪也把 这个差价赚不回。
至于道德层次的，我想别人怎么做是人家的事，出来摘的迟早是要还的:lol 自己问心无愧就好。
对于此病例，无论从哪方面，对楼主都忠心的赞一个:handshake 楼主最棒！氟派利多代谢时间长喔，我会用格拉司琼，咪芬的。 [i=s] 本帖最后由 1001 于 2010-8-20 00:09 编辑 [/i]
如患者禁食较好的情况下，咪唑安安是不错的选择，可患儿未禁食，因此排除了对意识影响较大的药物。
不用辅助药物，要想让一小孩安静合作地躺在手术床上呆上两小时，凭多年的工作经验感觉也难以做到。
氟芬可让患儿充分镇静，提高痛阀，并不影响患儿对语言的反应，特别有利于臂丛的实施。
泵注芬太尼的可控性也较好，价格不贵。目前还没想到比氟芬更好的辅助用药方法。 请教各位老师。关于这个小孩打神经阻滞的剂量和浓度有什么参考的指证啊 ？ [quote]请教各位老师。关于这个小孩打神经阻滞的剂量和浓度有什么参考的指证啊 ？
[size=2][color=#999999]织雨儿 发表于 2010-8-20 21:50[/color] [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=130521&ptid=16762][img]http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif[/img][/url][/size][/quote]
这个问题可大了，如果简单来回答那很容易，就是公斤体重多少多少药，比如１％＋0.25%的利布混合液，每公斤0.5m l。
进一步思考，浓度低一点，容量大一点行不行？当然也可以。
浓度方面：比如硬膜外腔，布比卡因的最低有效镇痛浓度是0.06%，既然0.06%就可以阻滞神经，那为什么还要用0.375%的浓度呢？
用药量方面：只要几毫米的神经纤维浸泡在局麻药内信号就会被阻断，也就是说如果是神经纤维束内给药，和定位不准通过局麻药渗透来起效相比，用药量会差出好几倍来。
公斤体重给药就完美无缺么？也不是。比如一个大胖子，按公斤体重计算臂丛用药量肯定要超标的，如果一个人很瘦，用药量估计又会偏小。因为神经组织的变异肯定比体重的变异程度要低。 六岁的饱胃小孩我觉得首先应保证呼吸道通常再注意其他问题!麻醉老师你很幸运,整个手术过程患儿无任何呼吸道梗阻的现象出现!我觉得应插管全麻可能会更好 楼主有足够的信心和把握，掌控该患儿的呼吸道，所以本人同意楼主的做法，前提是要严密观察，尤其使用静脉药后。
本人还是觉得安全才是第一位，不是说这孩做臂丛就不安全，“安全”很多时候是视乎麻醉者的责任心，对病情的观察分析能力。
还有一点请教：6岁小孩，同道们都会使用布比卡因吗？说明书不是写慎用吗？怎么变成常规用了？ LZ做的不错！支持！ 有时候是要考虑病人的费用，用恰当的麻醉，达到最佳的效果，何乐而不为! 象这样的小孩麻醉方法可以选择1插管全麻(清醒）或插胃管后非清醒插管----安全
2插胃管后全凭静脉麻醉（氯胺酮、氯胺酮+芬太尼、氯胺酮+芬太尼+丙泊酚）
3插胃管后行臂丛麻醉可以加静脉麻醉
总之要看麻醉医师的个人习惯和安全性选择，希望大家能在工作中找到乐趣。 用芬太尼术中没有出现过呼吸抑制吗，8ML不是很少，你们手术医生是不是很快做完手术了。 [b]回复 [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=129748&ptid=16762]18#[/url] [i]wudawu[/i] [/b]
浓度不高吗? 我们这成人用0.894的还要稀释一倍 氟哌利多可以给小儿吗？医者仁心，为病人选择合适的麻醉是必须的
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