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jh1y 发表于 2010-6-1 19:51

2010全国小儿麻醉学术会病例讨论3：急性肠梗阻术中低氧一例

[i=s] 本帖最后由 小麻生 于 2010-6-2 15:01 编辑 [/i]

病例讨论3
江西省儿童医院

患儿，男，3个月，体重7KG，因“咳嗽，腹胀，呕吐3天”于早上8点入院，诊断；1急性肠梗阻 2肺炎。入院查体：神清，精神反应差，双眼轻度凹陷，听诊双肺可及少许干罗音，心脏未及异常。术前检查，血Rt；WBC15.8×109/L,HGB 70G/L,HCT 22℅.PT APTT正常。入院后积极补液完善相关检查，拟急诊手术

麻醉过程
同日中午13时点入手术室，。入室后拟行硬膜外阻滞，予以KET 10mg,丙泊酚10 mg静注后，患儿出现屏气，SPO2由98℅降为50℅，予以面罩加压给氧，推注丙泊酚10 mg后缓解，改气管插管全麻，予以瑞芬30ug阿曲库胺0.7mg静推后，行气管插管顺利，听诊双肺呼吸音对称，机控呼吸，手术开始，术中予以瑞芬0.5ug/kg.min泵入维持，手术历时40分钟，术中出血50 ml左右，输入林格氏液200 ml,浓缩红细胞0.5u，关腹时出现SPO2降为85℅左右，经手控呼吸难以缓解，遂请示上级医生

问题：假如你是上级医生，你考虑出现SPO2下降的原因有哪些 ？
**** Hidden Message *****

听诊双肺呼吸音不是很清晰，上级医生开始考虑是否是气管导管脱出，遂拔出导管面罩加压给氧，效果不好，重新插管后再次听诊双肺，可及多量水泡音，此时考虑诊断是什么？原因？如何处理？
**** Hidden Message *****

hx_tudy 发表于 2010-6-1 21:02

看气道压怎么样 呼吸音
肺水肿
气道痉挛
考虑肺水肿 利尿 激素 限液体 必要时强心 解痉等

沙地精灵 发表于 2010-6-1 21:02

一、SPO2下降的原因：
1、体重7Kg小婴儿，术前已呕吐3天：贫血、脱水，营养、精神已较差，麻醉耐受差：“KET 10mg,丙泊酚10 mg静注”剂量偏大，患儿发生呼吸抑制；
2、患儿术前已合并肺炎，氧储备不足，加之贫血，对缺氧耐受下降，轻度呼吸抑制即导致SPO2的明显下降，此刻立刻面罩吸氧，加深麻醉后气管插管，处理是正确的。
二、听诊双肺呼吸音不是很清晰，上级医生开始考虑是否是气管导管脱出，遂拔出导管面罩加压给氧，效果不好，重新插管后再次听诊双肺，可及多量水泡音，此时考虑诊断是什么？原因？如何处理？
1、原因：患儿发生急性肺水肿。
2、急性肺水肿原因：
“手术历时40分钟，术中出血50 ml左右，输入林格氏液200 ml,浓缩红细胞0.5u“，４０分钟内输入２５０ｍｌ液体，量偏大，虽然患儿术前脱水，但这样短时快速输入，对仅７Ｋｇ合并肺炎的小婴儿，肺水肿难免，应减慢速度，逐渐补充；
３、处理：
继续机控呼吸，可能的话加ＰＥＥＰ通气；
速尿静注利尿；
西地兰静注；
使用激素。
另有一意见，不一定妥当：上级医生似乎不应第一时间怀疑导管脱出，毕竟已做完了整台手术，而应在不拔导管保持通气的情况下先用喉镜直视观察导管是否仍在声门内，可以减少缺氧和再插管的一系列问题。
个人观点，互相学习！

mccoy619 发表于 2010-6-1 21:03

小儿麻醉和成人麻醉有很大的不同，其病理生理特点有很多需要 我们特别关注：
①估计一下该患儿的血容量7kg×80ml≈560ml，
②从体征看，患儿 的脱水程度约为中度，即<5%(350ml ),不过已经在病房进行补液治疗，但尚不清楚补充了多少。
③HGB 70G/L,HCT 22℅.，不知道这个检查是在 补液之前还是补液之后的检查结果，如果在补液之前，在血液浓缩的情况下的检查结果说明患儿肠梗阻 引起失血较多，术前就需要输血了。如果术是在补液之后，需要补了多少，术中也需要补足。

问题：假如你是上级医生，你考虑出现SPO2下降的原因有哪些 ？
如果术前补液充足的话，这里在短时间内(不到1小时)输入200ml+0.5U红细胞，可能是过量，引起肺水肿的可能，立即听诊两肺呼吸音，根据结果判断是否需要 利尿等处理。

同时立即行血气分析，是否有酸碱平衡紊乱，电解质失衡等。

当然必须排除气道本身是否存在有问题，气道压如何？呼气末二氧化碳分压如何。

听诊双肺呼吸音不是很清晰，上级医生开始考虑是否是气管导管脱出，遂拔出导管面罩加压给氧，效果不好，重新插管后再次听诊双肺，可及多量水泡音，此时考虑诊断是什么？原因？如何处理？

这时可以基本明确是肺水肿了，补液过多，给予利尿处理。同时补充电解质。

米米 发表于 2010-6-1 21:58

40分钟内进了林格氏液200 ml,浓缩红细胞0.5u，多了吧

dragon2004212 发表于 2010-6-1 22:19

该病例讲到的患儿术中输血输液的问题，也是一个很重要、很容易被忽视、有时也很难把握的一个问题。该患儿单位时间内输液过量是罪魁祸首。个人认为：1、KET 10mg,丙泊酚10 mg静注，这种用药方式一定要注意对患儿呼吸的影响，患儿都会出现呼吸抑制。2、瑞芬0.5ug/kg.min泵入维持，这种手术我还觉得没必要用这么大的剂量，在成人也很少用到这么大剂量，偶尔用于控制性降压。3、上级医师的处理方式欠妥。

dragon2004212 发表于 2010-6-1 22:29

连庆泉教授关于小儿围术期输液的精彩课件，希望对大家有所帮助！

ATP 发表于 2010-6-1 22:43

1，丙泊酚用后呼吸遗忘。
2，肺水肿。

zwwsh 发表于 2010-6-2 09:57

首先考虑气管痉挛。

hutao 发表于 2010-6-2 11:15

考虑肺水肿 患儿术前补液加术中补液量过多

彭乐乐 发表于 2010-6-2 12:41

看气道压怎么样？
双肺呼吸音 ，罗音？
可能是肺水肿 ，术中补液有一点多。
R:
可以利尿 ，必要时强心 （心率？）
激素 （地米）
监测中心静脉压力啊。

wangzhongch8 发表于 2010-6-2 13:46

spo2下降为肺水肿造成，术中输液过快。瑞芬诱导量偏大

enshihuang0212 发表于 2010-6-2 18:52

1。第一次血氧饱和度下降很可能是麻醉药过量导致的呼吸抑制，第二次下降可能是关腹后腹内压增加，各级上抬所致，可惜没有描述气道压的变化。当然还可能是急性呼吸窘迫综合症（感染造成的)，最后可能是急性肺水肿。
2。第二条上面已经讲的很全面了，学习了

李明 发表于 2010-6-2 19:14

[b]回复 [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=118046&ptid=15796]1#[/url] [i]jh1y[/i] [/b]


    ，我觉得氯胺酮+丙泊酚这样给药，欠考虑复合用药，利弊应权衡

qjm770628 发表于 2010-6-3 00:02

对于这种患儿，开始就不会采取椎管阻滞，全麻还是首选的麻醉方法，可以有效的控制呼吸道和维持较好的麻醉深度，也便于出现危险情况的抢救。
  小孩本身有肺炎，我是不会使用 氯胺酮，太冒险！正规诱导插管才是上策
  术中一定要精细计算出入量和失血量。孩子太小经不起折腾。

李麻师 发表于 2010-6-3 13:58

谢谢学习了。

保证麻 发表于 2010-6-3 17:45

查血气。首先考虑肺炎引起的交换功能下降

wjj843 发表于 2010-6-3 18:21

该病儿低氧的原因应该是肺水肿，据患儿麻醉前情况和树种输液量可以判断，至于处理应按急性肺水肿的处理原则：强心、利尿，另可增加吸入氧浓度。

童先祥 发表于 2010-6-3 18:25

是不是管子深了？

fengzi0599 发表于 2010-6-3 19:25

个人认为：1、KET 10mg,丙泊酚10 mg静注，这种用药方式我觉得不妥。丙泊酚用在这么婴幼儿，说明书上需谨慎，我们这里不提倡使用。2、瑞芬0.5ug/kg.min泵入维持，剂量太大，瑞芬的维持剂量在0.1~15ug/kg.min之间，这种手术我还觉得没必要用这么大的剂量，术中用七氟烷维持即可。瑞芬本身就有抑制呼吸的作用。3、术中补液的量，我觉得小儿补液宁欠勿多，40分钟内进了林格氏液200 ml,浓缩红细胞0.5u，这相当于患儿全身的血容量一半，在短时间内补，势必会造成患儿肺水肿。3个月的患儿肺部发育，不知道上级医师有无考虑。4.、术中麻醉管理不全面，对于此类危重患儿，血气要跟踪复查。

zgsh118 发表于 2010-6-5 16:26

插管前的低氧饱和度可能是支气管痉挛，后来可能是出现肺水肿了

happyeveryday 发表于 2010-6-5 17:01

患儿术前就有呼吸道感染，用KTM不太合适，在诱导期出现的血氧下降考虑为浅麻醉状态下诱发的气道痉挛。关腹时患儿血氧下降考虑术中输液过量。短时间内输液过快。

j10 发表于 2010-6-5 19:06

问题：假如你是上级医生，你考虑出现SPO2下降的原因有哪些 ？
肺水增多、支气管痉挛、心衰、ARDS、供氧系统故障（包括导管打折堵塞）等。

听诊双肺呼吸音不是很清晰，上级医生开始考虑是否是气管导管脱出，遂拔出导管面罩加压给氧，效果不好，重新插管后再次听诊双肺，可及多量水泡音，此时考虑诊断是什么？原因？如何处理？
短时间内输血补液过多→有效循环量急剧增加→心衰肺水肿。PEEP+利尿扩血管。

小雨点 发表于 2010-6-5 22:17

可能是气管痉挛吗

小猫妖 发表于 2010-6-6 00:11

首选插管全麻。国产丙泊酚是不建议用于3岁以下小儿的，但是进口的好像可以吧。瑞芬的维持量是0.1-1ug/kg.min。最后出现的血氧下降是因为贫血、肺炎及术中树叶过多支肺水肿，最终只血氧交换不良的原因。个人观点，仅供参考。

zasdzcc 发表于 2010-6-6 20:24

小儿气道分泌物多，影响到气体的交换。麻醉浅支气管痉挛，

zasdzcc 发表于 2010-6-6 20:32

三个月的小娃还打硬膜外，是不是值得商榷。

caicaifish 发表于 2010-6-7 00:19

补液过多，肺水肿了，气管痉挛！

dns 发表于 2010-6-7 09:18

补液速度过快了，导致急性肺水肿，另一个考虑是感染性休克导致的全身多脏器功能衰竭

wylwyg 发表于 2010-6-7 21:01

问题：假如你是上级医生，你考虑出现SPO2下降的原因有哪些 ？
1.患儿有肺部感染，氯胺酮引起气道分泌物增多通气不足。听诊，看气道压，吸痰。
2.肺水肿，术前已经积极补液，40分钟内液体偏多，速度快了。
3.贫血，出血50ML，补250ML液，血液稀释。
4.气管导管移位。
听诊双肺呼吸音不是很清晰，上级医生开始考虑是否是气管导管脱出，遂拔出导管面罩加压给氧，效果不好，重新插管后再次听诊双肺，可及多量水泡音，此时考虑诊断是什么？原因？如何处理？
考虑：肺水肿，限制输液，利尿只（是不知道速尿应该用多大量）。
疑问：丙泊酚能用于1周以下的制剂商品名是什么？
患儿出现屏气原因可能是呼吸抑制，也可能是丙泊酚注射痛引起。

hongwei0111 发表于 2010-7-1 21:28

对于这种患儿，开始就不要采取椎管阻滞，全麻还是首选的麻醉方法
KET 10mg,丙泊酚10 mg静注，这种用药方式一定要注意对患儿呼吸的影响，患儿都会出现呼吸抑制。
瑞芬0.5ug/kg.min泵入维持，剂量太大
患儿术前已合并肺炎，氧储备不足，加之贫血，对缺氧耐受下降，轻度呼吸抑制即导致SPO2的明显下降，此刻立刻面罩吸氧，加深麻醉后气管插管，处理是正确的。
“手术历时40分钟，术中出血50 ml左右，输入林格氏液200 ml,浓缩红细胞0.5u“，４０分钟内输入２５０ｍｌ液体，量偏大，虽然患儿术前脱水，但这样短时快速输入，对仅７Ｋｇ合并肺炎的小婴儿，肺水肿难免，应减慢速度，逐渐补充；
该病儿低氧的原因应该是肺水肿，据患儿麻醉前情况和树种输液量可以判断。

t_sh_oooo 发表于 2010-7-15 17:35

本身就有肺炎，补液速度快了。按心衰肺水肿处理。丙泊酚不宜用3岁以下小儿，当然，有用过的也没事，不过还是按书面材料的办事安全。这个提倡用骶管阻滞辅助少量静脉药物。当然全麻也好，瑞芬用量可以稍减点。

wuyufei1988 发表于 2010-7-15 17:51

第一次是麻醉原因，第二次好象是心衰了吧。３个月的小孩用硬膜外有人用过没有。是不是准备骶丛？

Cong0327 发表于 2010-8-30 22:05

出血50ml就要输血么？还要合并使用这么多晶体液？对于一个小婴儿太多了吧？

jzyyamourgy 发表于 2010-8-30 23:36

监测中心静脉压，指导补液，查动脉血气分析

hkkxd 发表于 2010-10-7 21:20

应该是心衰，小儿心衰时的心率会非常快的，能到达200以上，没有交代心率的变化。术前就要仔细准备输液量，要精确到每小时输注多少，输注什么。这个要平时有深厚的功底，恐怕你的上级医生平时就很少做新生儿的全麻手术。

fuwenhong 发表于 2010-10-16 18:03

听双肺呼吸音是否对称，导管是否拖出，或分泌物堵塞导管，循环好吗，也可影响氧饱和度

清泉 发表于 2010-10-16 19:12

术中输液过多，发生了肺水肿

lkmzwk 发表于 2010-10-16 21:15

开始就应该采用全麻,术中补液太快,出现肺水肿.术中监测血气和cvp

genqing811231 发表于 2010-10-16 21:24

假如你是上级医生，你考虑出现SPO2下降的原因有哪些 ？
脱出 插入过深 痰液堵塞 肺水肿 气道痉挛

听诊双肺呼吸音不是很清晰，上级医生开始考虑是否是气管导管脱出，遂拔出导管面罩加压给氧，效果不好，重新插管后再次听诊双肺，可及多量水泡音，此时考虑诊断是什么？原因？如何处理？
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