2010全国小儿麻醉学术会病例讨论2：危重新生儿围术期管理一例
[i=s] 本帖最后由 小麻生 于 2010-6-2 15:00 编辑 [/i]病例讨论2
安徽省立儿童医院麻醉科
孙盈盈 汪幸
病 例 摘 要
患儿 男 出生34 h 体重3.13kg。双侧腹股沟区包块不能还纳1天。 神清，贫血面容，营养发育一般。巩膜轻度黄染。腹软，肝脾未及，双侧腹股沟可见大小为3×2×2cm呈紫黑色的包块，坠入阴囊，不能还纳，皮下环扩大，透光试验阴性。
血常规：白细胞系大致正常，红细胞数1.26×1012/L，血红蛋白44g/L，红细胞压积12%；
B超：⑴双侧斜疝；⑵左隐睾；⑶阴囊壁水肿、增厚。
入院诊断：⑴双侧腹股沟斜疝嵌顿；⑵双侧睾丸坏死。
麻 醉 经 过
患儿急诊入室。一般情况很差：HR180bpm，BP 65/40mmHg，R 60 bpm，SpO278%，血红蛋白44g/L，考虑有严重的失血性休克存在，故先行快速输血补液，红悬50ml/h，林格氏液20ml/h，血浆10ml/h。急查血气：PH 7.15，PaCO219mmHg，BE -20.3 ， Na 127 mmol/L ，Ca 0.8 mmol/L 0 ，Hb 54g/L。立即静注5%SB 20ml，10%葡萄糖酸钙2ml，地塞米松1.5mg。
2小时后复查血气：PaCO2 22 mmHg，BE -11.7 ，Ca1.07 mmol/L， Hb 54g/L，再次静注5%SB 5ml，10%葡萄糖酸钙2ml。此时患儿HR160bpm，BP70/35mmHg，SpO290%。遂以静注咪达唑仑0.8mg，芬太尼8µg，维库溴胺0.3mg为诱导，诱导气管插管完成后行机械控制呼吸，左桡动脉、右颈内静脉穿刺并测压，BP 60/35 mmHg，CVP 5-4cmH2O，同时监测体温、尿量及PEtCO2。术后约30min血气分析：PH 7.27，BE -5.7,Hb 82 g/L。
手术所见：两侧睾丸精索及附件正常未见活动性出血。但两内环口有血涌出。上腹部横切口探查发现：脾脏背侧包膜撕裂长约4×1.5cm，脾上极实质裂伤 。手术历时150min。术中输红悬280ml，血浆100ml，林格氏液110ml。出血量约300ml，尿量100ml。出手术室时患儿HR160bpm，BP 70/40mmHg，CVP 3 cmH2O，SpO2100%，PEtCO230 mmHg，体温34.1℃。
入ICU后第一次血气分析：PH 7.49，PaCO2 32 mmHg，PaO2 126 mmHg ，BE1.2，Hct 28%，Na 139 mmol/L，Ca 0.92 mmol/L ，K 4. 6 mmol/L
于术后第23天治愈出院。出院诊断：⑴脾破裂；⑵失血性休克；⑶双侧阴囊血肿；⑷双侧腹股沟斜疝。
本例麻醉的得与失
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争议：
1.危重患儿麻醉能否用氯胺酮？
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2. 本例患儿，是否需要进行局部降温以保护脑功能？
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3.纠酸是不是要一步到位？
**** Hidden Message ***** 术前没清楚贫血严重的原因 疝气应该不会至失血如此重 病史？
处理很到位
可以低温
纠酸不一步 分步 本例麻醉的得与失
这么小的新生儿，而且是这么复杂危重的真的没有碰到过，对于安徽省立儿童医院麻醉科
的处理真是佩服。不过只是介绍了诱导的药物，术中维持是用什么麻醉药？是否还有其他药物的使用？这里没交待清楚，不好说。如果芬太尼总量只8micrg,是不是太少了，我接触过很多的麻醉医生对于小儿阿片类都用得少，但从观察看，小儿还是需要足量的阿片的。
争议：
1.危重患儿麻醉能否用氯胺酮？
我记得现代麻醉学上关于这个方面有以下说法：
氯胺酮既有直接抑制心肌的作用，又有通过兴奋交感神经中枢而间接地兴奋心血管系统的作用，临床上的表现是这两方面作用的综合结果。对一般病人，主要表现为心血管系统兴奋作用，包括心率增快，血压升高，心脏指数、外周血管阻力、肺动脉压和肺血管阻力均增加;而在危重病人，尤其在交感神经活性减弱的病人，则主要表现为心血管系统抑制作用，血压下降，心肌收缩力减弱，外周血管扩张。
对于这个小儿，我认为用芬太尼更好，再说对于内脏手术氯胺酮并没什么镇痛优势。
2. 本例患儿，是否需要进行局部降温以保护脑功能
一般情况下，小儿麻醉中需要术中保温，特别是手术部位 暴露大的，输入较多的低温液体对于酸碱平衡紊乱很不利。如果术中氧分压低，不能维持供氧的话，确实应该考虑重要器官特别是脑保护。能想到这一点真是不错。
3.纠酸是不是要一步到位？
“宁酸勿碱”对于小儿也应该是适合的吧，先纠正体液、血 容量不足的情况，保证循环稳定，酸中毒应该会有所改善吧。 对于这种小小儿复杂手术的麻醉还没有亲身经历，该患儿麻醉处理还是很成功！
个人认为氯胺酮还是不用好，在失血性休克时，如果患儿氧供存在问题的话，可能会雪上加霜，可能引起神经细胞的凋亡，所以局部降温行脑保护是可以考虑的，如果ABG见PO2不能维持脏器的氧供，那降温是必需的。 来学习下。
1，氯胺酮还是不要用。现在不是考虑呼吸抑制的时候，芬太尼诱导循环更稳定。
2，小儿降温本人没试过。
3，分次纠正，注意复查血气。 失血性休克。用氯胺酮不合适。 1没见过这么严重的患儿，贵院处理的很得当，但是不知术中维持用的什么。2氯胺酮不应该用。3：如术中血压及血氧供应不好可考虑脑保护。4纠酸应根据碳酸氢根离子浓度计算，分次补 1。没有仔细的询问病史，无缘无故的脾脏怎么会破例
2。我受到的教育都是手术中要保温，该病例不知道是否要保温
3。肯定不能一次到位 隐匿性失血性休克 那是阴囊血肿，不是嵌顿疝？ [b]回复 [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=118624&ptid=15795]10#[/url] [i]huolh[/i] [/b]
我想请教一个问题,
1。新生儿诱导是否必须用眯达唑伦?是否有记忆？ 2.在手术结束以后,要是不送ICU的话，是否带气管导管回病房？ 本例麻醉的得与失 个人觉得已处理得很好了1.危重患儿麻醉能否用氯胺酮？不建议使用2. 本例患儿，是否需要进行局部降温以保护脑功能？术中控制体温就可以了。3.纠酸是不是要一步到位？宁酸勿碱”对于小儿也应该是适合的吧，分次纠正，注意复查血气 建议不要用ktm
在保证循环时，不需要低温
我觉得纠正酸中毒不需要一步到位 新生儿脾破裂没遇到过，不知什么原因造成的啊？新生儿肌松用阿曲库铵，不增加肝脏负担是不是合理些。心脏没有特殊情况，是内脏手术，认为可以不选择氯胺酮 危重病人的麻醉考虑血红蛋白，电解质和酸碱平衡 氯胺酮还是不要好，可用七氟醚吸入 新生儿肌松用阿曲库铵，不增加肝脏负担是不是合理些,同感。术中血气很重要 真的很厉害啊，新生儿都做了中心静脉和动脉穿刺，强。穿刺的时候有什么特殊的方法吗？ 这么小的孩子，动脉，深静脉怎么做啊？羡慕啊！ 脾破裂怎么发生的啊 1.危重患儿麻醉能否用氯胺酮？不建议使用2. 本例患儿，是否需要进行局部降温以保护脑功能？不建议低温，该患儿适当保温应当有益。3.纠酸是不是要一步到位？该患儿首先是循环不足导致酸，充分扩容纠正容量，酸可适当扭转，分次纠正，注意复查血气 。 对于失血休克的小孩，补液速度有些疑问 不建议使用氯胺酮
新生儿应该注意保温吧，对于降温脑保护没什么经验
纠酸不需要一步到位，复查血气，分次纠正 本例麻醉的得与失
麻醉 我觉得没有得与失 只要 患儿 安全 就好 麻醉前 情况差 电解质 紊乱 这就要麻醉医生调节
调节到正常水平 患儿 没生命危险 以及术后 能更好地恢复 就好了
争议：
1.危重患儿麻醉能否用氯胺酮？
ketmine 对于血容量稳定的病人 可以 达到兴奋交感 达到 增加 心肌收缩力 增加 泵学 维持血压的目的
但 血容量的不足时 却是 抑制的作用 所以 不能用 ketmine
2. 本例患儿，是否需要进行局部降温以保护脑功能？
我觉得 没必要 以为 患儿 只有 3.5 kg 脑保护的措施 可能降低 全身的温度 引起 低体温
危险三角了 对于患儿是很危险地 电解质的紊乱 以及 心率失常 等等
但是 对于这样的患儿 我觉得 维持 hb 和 血压 以及 血氧更有意义 更有效果点吧
3.纠酸是不是要一步到位？
一步一步 来 患儿小 对于 我们麻醉医生而言 不容易把握好 更何况 宁酸误碱 失血性休克病人，我觉诱导上应该不用镇静药了吧！可以用点肌松要就好，到术中麻醉浅在适当追加。不知道是否可行。呵呵。
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