【转帖】让生命有个从容的转身
[i=s] 本帖最后由 liuliu87 于 2010-1-27 19:48 编辑 [/i][size=5]
[/size][b][font=宋体][size=18pt]让生命有个从容的转身[/size][/font][/b][font=宋体][size=18pt]北京军区总医院教授[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt]刘端祺[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 晚期肿瘤在治疗上几乎没有任何标准化方案可依，它需要临床专家权衡利弊得失，慎重选择最合适的个体化治疗方案。这既是在考验临床医生的技术，也是在考验临床医生的人文情怀。在日前举行的首届医学发展高峰论坛上，有关肿瘤姑息治疗中的人文关怀引起了与会者的思考。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 过去的[/size][/font][size=18pt]100[/size][font=宋体][size=18pt]年，人类以手术、放疗、化疗为主要手段，在肿瘤治疗方面取得了巨大成就。近[/size][/font][size=18pt]30[/size][font=宋体][size=18pt]年来，免疫治疗、内分泌治疗、生物治疗和各种物理治疗也加盟其中，丰富了肿瘤治疗的手段。进入新世纪，药物靶向治疗更是异军突起，取得了引人瞩目的成绩。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 但是，鉴于肿瘤病因的复杂、多元，一个不得不面对的严酷现实是，大多数中晚期肿瘤患者仍然不能治愈。他们接受的主要不是以消灭肿瘤为主的抗癌治疗，而是以姑息支持为主的对症治疗、宁养舒适治疗。那么，在这种治疗中，我们存在哪些不适宜的理念？
[/size][/font][b][font=宋体][size=18pt]医生不是万能的，医学也是有边界的[/size][/font][/b][font=宋体][size=18pt] 媒体经常报道肿瘤被攻克的[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]好消息[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]，广告不断让病人打开钱包去寻找[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]奇迹[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]。求生欲望极强的病人已经被我们有意无意地诱导到[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]医学万能[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]、[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]科学万能[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]的误区，对医生、对医学、对生存充满期待。每个病人都在争取成为医学技术进步的获益者，或者是创造医学奇迹的主角，以购买彩票的心理倾其所有购买一些顶级医疗成果。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 某些风行一时[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]无益也无效[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]的诊疗，在中晚期肿瘤患者中普遍存在。[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]有病乱投医[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]和[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]有病投错医[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]所导致的[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]多余的治疗[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]，有时要占病人全部花费的半数以上，造成了病人肉体、精神和经济上的极大负担。我国卫生部发言人曾指出，[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]相当一部分人，在生命的最后一个月，花掉了自己一生[/size][/font][size=18pt]80%[/size][font=宋体][size=18pt]的医疗费[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]。不少中晚期癌症患者和患者家属一旦面临人财两空的结局，便迁怒于医院和医务人员，医疗纠纷由此而生。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 权威的《剑桥医学史》指出：[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]医学确实已经征服了许多严重疾病，缓解了疼痛，但它的目标已不再清晰，它的授权已变得混乱。它的目的是什么？它在哪里停止？它的主要责任是无论什么情况都尽可能地维持人们活着吗？它的变化使人们更健康地生活了吗？[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]这一连串的警告和设问，使我们肿瘤科医生接触到了也许平时在忙碌的临床工作中很少思考的问题：医学的本质是什么？医学的边界究竟在哪里？[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 医学[/size][/font][font=宋体][size=18pt]的本质是人学，抽去了人文精神，医学就失去了灵魂。医生不是万能的，医学也是有边界的。医生不可能治愈每一位病人，医学也不可能消灭一切疾病。但医生的天[/size][/font][font=宋体][size=18pt]职是帮助所有的病人，治疗他们的病痛，温暖他们的心灵。特别是中晚期肿瘤患者，不但需要症状控制和诸多医疗技术上的支持，更需要有倾诉的对象和精神上的安[/size][/font][font=宋体][size=18pt]慰。姑息治疗应当义不容辞地担当起这一使命。[/size][/font]
[b][font=宋体][size=18pt]患者是活生生的人，不是[/size][/font][/b][b][size=18pt]“[/size][/b][b][font=宋体][size=18pt]能喘气的瘤子[/size][/font][/b][b][size=18pt]”
[/size][/b][font=宋体][size=18pt] 在临床上，我们常把肿瘤病人分成两大类：即所谓有治疗价值的和没有治疗价值的。那些没有治疗价值的病人往往意味着，已没有新技术手段可供应用和展示，病人处于临终状态，死亡将在短期内（约[/size][/font][size=18pt]3[/size][font=宋体][size=18pt]个月）发生。[/size][/font][font=宋体][size=18pt]医生[/size][/font][font=宋体][size=18pt]在这样的病人面前，常常感到医学已经失败，技术已经无效，自己已经回天乏术。对这样的病人，社区或二级医院不愿收治，三级医院认为不应收治，现有医疗保障[/size][/font][font=宋体][size=18pt]制度对相关医疗费用在政策上也没有说法。病人往往感觉自己被社会遗弃，连做医学标本的价值都没有，精神上受到了极大打击，无助、沮丧、孤独情绪甚至辐射到[/size][/font][font=宋体][size=18pt]全家。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 其[/size][/font][font=宋体][size=18pt]实，肿瘤患者期待与医生、护士、亲友信息对称，得到与病情相关的医学知识，得到正确的、效价比最高的治疗。在晚期，他们则希望尽可能减少病症和痛苦，在生[/size][/font][font=宋体][size=18pt]命关怀、生活的舒适方面得到重视，有专业的护理及家属的陪护和亲友及时适当的探视等。医生应该首先关注的还是这位病人，而不能把他看成是一个瘤子的载体，[/size][/font][font=宋体][size=18pt]看成[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]一个能喘气的瘤子[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 的确，晚期肿瘤在治疗上几乎没有任何标准化方案可依。它需要临床专家权衡利弊得失，慎重选择最合适的个体化治疗方案。这既是在考验临床医生的技术，也是在考验临床医生的人文情怀。[/size][/font][font=宋体][size=18pt]变[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]离床[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]为[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]临床[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]，变[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]俯视[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]为[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]平视[/size][/font][size=18pt]”
[/size][font=宋体][size=18pt] 现在，是让姑息治疗走向前台，成为主角的时候了。从某种意义上讲，姑息治疗站在实施人道主义的前沿，比其他治疗承载着更多的人文精神。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 人文[/size][/font][font=宋体][size=18pt]关怀的内涵十分丰富，可以从不同的角度来理解。对医务人员而言，它是一种超功利的价值观，是人与人之间没有任何一己私利的互相关心和牵挂。人的本能是首先[/size][/font][font=宋体][size=18pt]关心自己，关心自己超过关心别人也在情理之中。但是，医生职业的性质决定，社会在这一点上对我们有超越一般的道德要求。恰恰在这一点上，我国现行的医学制[/size][/font][font=宋体][size=18pt]度、医生的知识结构和道德修养、社会的保障体系等集体缺位，有些该做的事没有去做，已经开始做的往往被视为[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]学雷锋，做好事[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]，而没有被看做医学的[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]题中之义[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]，医生的[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]本分之事[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 现实情况是，随着一系列大型器械的检查结果出现在医生的案头，病人就逐渐变成了数字、文字和图像。医生的临床变成了[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]离床[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]，病人也变成了医疗流水线上的[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]待加工部件[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]。病人入院时躺在床上仰视着医生，医生俯视着病人为他做检查。这[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]一仰一俯[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]似乎就定格了我们和患者的关系。其实，病人更需要与我们[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]平视[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]对话，病人最担心的是医生[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]无视[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]病人，不关心他们的痛苦。姑息治疗要求医护关心经治患者的生存状况，了解他的生活条件和精神追求，他的灵性寄托乃至宗教信仰。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 这种职业素养是需要在临床实践中锻造磨砺的。我们应当从医学院校的教育着手，尽早弥补这一缺失。让医生回到病人的床旁，变[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]离床[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]为[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]临床[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]；让医患平等沟通，变[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]俯视[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]为[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]平视[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]。使我们的医生从对患者的态度，从与患者交流的眼神、言谈举止、举手投足，从治疗方案的确定等方面，非常职业地体现出这种人文关怀。[/size][/font]
[b][font=宋体][size=18pt]一切平等都是打折扣的，唯有死亡不是[/size][/font][/b]
[font=宋体][size=18pt] 姑息治疗的目标应以提高生活质量为主。晚期肿瘤病人在[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]活得长[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]和[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]活得好[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]之间必须做出选择时，宁可选择后者，社会上对此已逐渐达成共识。因此，如何对病人和家属进行死亡教育，也成为姑息治疗中一个体现人文关怀的重要议题。在这方面，我们长期片面强调[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]癌症不等于死亡[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]，使得[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]如何面对死亡[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]的宣传教育缺位。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 癌症不等于死亡么？既然我们每个人都在[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]向死而生[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]，那为什么偏偏要让癌症病人回避死亡这个话题呢？这个带有文学色彩的口号的提出，用心是善意的，有时也能发挥积极作用，但效果未必总是很好。我们应避免病人由此产生一种不切实际的希望[/size][/font][font=宋体][size=18pt]，在死亡结局即将出现时变得恐惧和抱怨，甚至把医护人员[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]善意的谎言[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]误判为[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]恶意的欺骗[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]，带着怨恨和失望离开这个世界。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 要使[/size][/font][font=宋体][size=18pt]病人了解：我们尊重生命，在尽可能地延长病人的生命；同时也把死亡看成一个正常的过程，不做违背自然规律的无谓之举。医学不论有多发达，还是有很多疾病和[/size][/font][font=宋体][size=18pt]痛苦没有适当的办法治疗。我们需要向病人承诺的是：不管多么困难，不管发生什么事情，医生、护士都在他们身边，都会伸出援手帮助他们。[/size][/font]
[font=宋体][size=18pt] 死亡是一种伟大的平等。一切平等都是打折扣的，唯有死亡不是。我们追求的是[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]优生优逝[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]，让病人活得愉快舒适，死得无痛苦、有尊严。[/size][/font][size=18pt]“[/size][font=宋体][size=18pt]由生向死[/size][/font][size=18pt]”[/size][font=宋体][size=18pt]只是生命两种不同形态的一个不平常的转身，我们将尽力协助病人让这个转身更从容一些。[/size][/font]
来源： 健康报 发布日期：2009-12-18 胡、温阅，转陈部执行。
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