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cqxdeer88 发表于 2010-1-5 10:12

关于规范临床病例报告、讨论几点建议

[i=s] 本帖最后由 cqxdeer88 于 2010-1-5 10:14 编辑 [/i]

[b][size=5][font=宋体]                           关于规范临床病例报告、讨论几点建议[/font][/size][/b]
[b][size=5][font=宋体]  [/font][/size][/b][font=宋体]病例讨论的常规开展[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]其意义重大、效果显著，反应都非常好[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]为了加强对病例讨论的认识[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]促进广大麻醉同仁之间的经验交流[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]我们对规范临床病例报告、讨论提一些建议[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]希望能够提高我们对临床病例讨论的质量。[/font]
[color=#ff0000][font=宋体][font=Times New Roman]一)[size=3]    [/size][/font][/font][font=宋体]标题[/font][/color][font=Times New Roman]:[color=#0000ff]标题撰写应力求规范，字数不宜过多，应能准确反映此病例的中心思想，例：骨折急诊术中失血性休克一例[/color]
[/font]
[color=#ff0000][font=宋体][font=Times New Roman]二)[size=3]     [/size][/font][/font][font=宋体]病例报告[/font][/color]
[font=Times New Roman]               [/font][font=宋体]⑴病人的一般情况[/font][font=Times New Roman]:[/font]
[font=宋体]年龄、性别、体重、心率、血压、氧饱和度、呼吸频率及体温[/font]
[font=宋体]现病史[/font][font=Times New Roman]:[/font]
[font=宋体]既往史[/font][font=Times New Roman]:([/font][font=宋体]手术、麻醉、过敏、家族等[/font][font=Times New Roman])[/font]
[font=宋体]临床体症[/font][font=Times New Roman]:[/font][font=宋体]相关疾病、部位的异常体征[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]各系统[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]如心脑肺等[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]异常体征[/font]
[font=宋体]实验室检查[/font][font=Times New Roman]:[color=#0000ff]应简要描述血常规，生化等常规检查中的异常数据，对特殊病例相关的重要数据应详细描述[/color]
[/font]
[font=宋体]生化检查[/font][font=Times New Roman]:[/font]
[font=宋体]心电图[/font][font=Times New Roman]:[/font]
[font=宋体]凝血项[/font][font=Times New Roman]:[/font]
[font=宋体]心、肺功能检查[/font][font=Times New Roman]:[color=#0000ff]心肺功能异常患者应详细描述
        其他特殊检查：与手术和麻醉相关的重要特殊检查，比如心脏彩超，CT等[/color][/font]
[font=宋体]⑵术前诊断[/font][font=Times New Roman]:[/font]
[font=宋体]⑶拟行手术[/font][font=Times New Roman]:[/font]
[font=宋体]⑷个人麻醉前对病人评估情况[/font][font=Times New Roman]:ASA[/font][font=宋体]评分;[color=#ff0000]术中可能出现的并发症急应急措施等等[/color][/font]
[font=宋体]⑸麻醉方式的选择及术前准备情况[/font][font=Times New Roman]:[/font]
[font=宋体][color=#cc0000]⑹麻[/color][color=#cc0000]醉过程[/color][/font][color=#cc0000][font=Times New Roman]:[/font][font=宋体]术前主要麻醉过程[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]麻醉操作及麻醉诱导用药情况[/font][font=Times New Roman]);[/font][font=宋体]围术期间麻醉管理[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]出入量、用药情况等[/font][font=Times New Roman]);[/font][font=宋体]术后麻醉恢复情况。其中异常情况的重点、详细描述[/font][font=Times New Roman]:[/font][font=宋体]包括时间[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]生命体征的变化、手术进展情况以及重要处理要点[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]出现异常情况时个人的诊断、依据、处理情况以及处理后结果。[/font][/color]
[font=宋体][color=#cc0000]⑺要讨论的疑点、难点问题[/color][/font]
[font=宋体][color=#cc0000]⑻个人小结[/color][/font]
[color=#ff0000][font=宋体][font=Times New Roman]三)[size=3]     [/size][/font][/font][font=宋体]病例讨论[/font][/color]
[font=Times New Roman]
    [color=#3300ff][/color][/font][color=#3300ff][font=宋体]⑴依据病人基本情况[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]对病人进行麻醉评估[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]以及病理生理学改变进行探讨[/font][/color]
[color=#3300ff][font=Times New Roman]         [/font][font=宋体]⑵根据手术可阐述自己的麻醉经验及教训[/font][font=Times New Roman]:[/font][font=宋体]手术麻醉的特点、并发症预防及处理等[/font][/color]
[color=#3300ff][font=Times New Roman]         [/font][font=宋体]⑶对于整个手术麻醉过程中有不同看法见解[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]并提自己的观点、依据[/font][font=Times New Roman]     [/font][/color]
[color=#3300ff][font=Times New Roman]         [/font][font=宋体]⑷病例报告中异常情况的分析[/font][/color]
[color=#3300ff][font=Times New Roman]         [/font][font=宋体]⑸对楼主疑难问题的解答[/font][/color]
[color=#3300ff][font=Times New Roman]         [/font][font=宋体]⑹相关文献中的循证证据和分析[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]自己的经验教训分享等等[/font][/color]
[font=Times New Roman][color=#3300ff]
………….[/color][/font]
[font=宋体]我想这样做的话可以取到如下目的[/font][font=Times New Roman]:1.[/font][font=宋体]加深对基本理论和临床技能的了解[/font][font=Times New Roman];2.[/font][font=宋体]强化理论与实践的联系[/font][font=Times New Roman];3.[/font][font=宋体]培养临床逻辑思维[/font][font=Times New Roman];4.[/font][font=宋体]促进相互之间的交流[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]推广新的临床技术和方法等等[/font][font=Times New Roman],[/font]
[font=宋体]将个人的经验、教训和智慧转化为集体的经验、教训和智慧[/font][font=Times New Roman],[/font][font=宋体]从而提升我们的临床工作水平。[/font]


[font=宋体][color=#3300ff]例如：[/color][/font]
[font=宋体]一例腹腔镜膈疝手术中系列问题探讨(中山医院)

[url=http://www.xqnmz.com/thread-10279-1-2.html]http://www.xqnmz.com/thread-10279-1-2.html[/url]


[color=#0000ff]薛张刚教授这个病例就非常有代表性[/color]
[color=#0000ff]可作参考[/color][/font]

小麻生 发表于 2010-1-5 22:37

　　发布这个规范并非是要会员严格按照这个格式，只是希望大家在病例整理的时候尽可能地详细介绍有价值的内容，线索越多，讨论的价值以及收获越大。对于一些术前未预料到的术中发生的特殊病例，各项资料收集起来有一定的难度，但至少应尽可能详尽地描述术中异常情况以及当时的思考和处理。个人认为楼主这个规范很好，希望能给我们病例发布和讨论有一定的指导作用。

逸阳绝风 发表于 2010-1-6 19:58

主要是我们下班回来，病历送回病房去了，来不及收集那么完整的资料啦。不过既然是要拿出来讨论的还是尽量完善信息的好，记住了，下次尽量，呵呵。

蓝影月舞 发表于 2010-1-6 20:10

病例报告的1~5点怎么看怎么像论坛上有人教我的术前访视啊！是不是这5点就是术前访视的写法，还是他说错了，这5点是病例报告的写法？

w_tony 发表于 2010-2-28 00:51

我觉得是不是制定出一个统一的类似于表格的东西，因为有时候回到家上网想病情的时候不是哪部分都能想到的，呵呵。

玛依 发表于 2010-3-15 22:09

我赞成楼上的建议。有时候机械的工作，很好的病例也没功夫整理。表格形式更简便。

王立夏-2007 发表于 2010-3-21 18:21

大家都太忙了我希望都是表格式的东西

dhxzy 发表于 2010-4-14 15:23

学习了，最好用表格式的方式来记录。

sffx53syy 发表于 2010-5-27 20:49

我想看看问题的答案，很期待呀！

qjljg 发表于 2010-6-7 22:37

不错呀，很好以后按此照搬，不过表格会更好

lishixin2010 发表于 2010-6-9 11:14

学习了，挺不错的。。。

郭少川 发表于 2010-8-12 15:14

希望大家一起努力，共同进步

sirchh 发表于 2010-9-21 13:09

同意楼主的意见，因为不管怎么忙典型病例是装在脑子里的。

小小鸟 发表于 2010-9-26 10:36

谢谢分享 学习了

bioshp 发表于 2010-11-28 11:07

标题一定要明确，应能准确反映此病例的中心思想切莫含糊不清浪费大家的时间

huizehuiping 发表于 2010-12-11 00:45

我们科室的术前讨论下级医师基本上就是这样做的

麻醉匠 发表于 2010-12-23 22:56

[b]回复 [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=149998&ptid=11967]15#[/url] [i]bioshp[/i] [/b]


    知道了 谢谢

guoshibing 发表于 2011-3-2 21:29

同意楼主意见，规范化、表格化好:)

sxq2352949 发表于 2011-3-6 18:53

同意吧，但无标准化呀。

messico_07 发表于 2011-8-18 18:25

疑难病例可以收集

qqh881215 发表于 2011-9-7 23:00

在中国规范是一方面，但是实际操作又是另一方面，
现在科室里面病人很多，有时很忙没有时间也没这么多精力去完成这样的规范病例啊~~~

selnpng 发表于 2011-9-17 07:38

学习了，真受用

苏红 发表于 2011-10-3 12:38

这样可规范我们的术语，科室交班病例讨论都要求这样的，提升医生的语言表达能力，且清楚，简洁术语化的描述学医的一听即懂。

hnptengfei 发表于 2011-10-14 22:42

支持规范！支持规范！支持规范！！！！！！！

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