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指南与共识 | 气道异物取出术麻醉专家共识(2020版)

2021-8-16 09:18| 发布者: xyz-cn99| 查看: 976| 评论: 0|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 气道异物取出术麻醉专家共识(2020版) 王月兰(共同负责人),王古岩,李天佐(共同负责人,共同执笔人),李文献(共同执笔人),乔晖,张诗海,吴震(共同执笔人),麻伟青,蔡一榕 一、概述 气道异物通常指位 ...
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气道异物取出术麻醉专家共识(2020版)

王月兰(共同负责人),王古岩,李天佐(共同负责人,共同执笔人),李文献(共同执笔人),乔晖,张诗海,吴震(共同执笔人),麻伟青,蔡一榕

一、概述

气道异物通常指位于声门下、气管或支气管的异物,多见于3岁以内的婴幼儿,是常见的小儿急症,也是导致儿童意外死亡的主要原因。临床上,男孩气道异物较女孩多见,有机类异物多于无机类异物,其中有机类异物多为花生、瓜子等植物种子,而无机类异物则多为玩具配件、纽扣、笔套等。大多数气道异物位于一侧支气管内,少数位于声门下及总气道,极少数患儿异物可位于气道多个部位。


异物吸入气道可造成粘膜损伤、出血或机械性梗阻;异物可嵌顿在肺的各级支气管,造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张、肺气肿等改变;较长时间的异物存留可导致炎症、感染、肉芽形成等间接损伤。


二、诊断和治疗

异物吸入史(目击误吸异物后剧烈呛咳)是气道异物最重要的诊断依据。其他临床表现有咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、紫绀等。两肺听诊可闻及异物侧呼吸音低下,当异物位于声门下时两侧呼吸音对称,但常常可听到特征性的声门下拍击音。


胸透、胸片、颈侧位片、CT扫描等影像学检查可以帮助诊断。CT三维成像技术可以准确地识别异物,至第6~7级支气管的异物均可显示。纤维支气管镜检查是一种微创的诊断方法。对于异物史不明确、临床表现和影像学表现不典型的可疑病例,建议术前进行CT三维重建检查或纤支镜检查以明确诊断,不推荐使用硬支气管镜检查作为常规诊断的手段;对于诊断明确的病例,首选用硬支气管镜来检查、定位并取出异物。


硬支气管镜(如Karl-Storz硬支气管镜)下取异物仍是目前气道异物取出术最常用的手术方法,其优点是视野好、操作空间大、便于术中通气和吸引,结合支气管内镜视频监视系统更便于取出异物。近年来也有文献报道,经纤维支气管镜钳取气道异物也取得了满意的成功率,但强调必须备有硬支气管镜以及有经验的人员作为前者失败后的应急之选,因此经纤支镜取气道异物尚需积累更多经验。


三、麻醉前评估和准备

首先要快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况,若患者一般情况比较平稳,则通过病史、症状、体征、影像学检查等综合判断有无异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间等。还需要询问患儿是否曾经历过试取异物手术史,是否伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘等合并症,评估是否存在气道异物导致的肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等,这些因素都将增加麻醉管理的难度和风险。此外,还需要对团队的经验以及所能利用的设备进行评估,仔细的术前评估有助于更好地制定麻醉方案。


麻醉医生应根据术前评估的情况制定详尽的麻醉方案,包括选择诱导用药、维持用药、通气方式以及手术结束以后的气道维持方式等,还要有应对各种意外和并发症的预案。根据不同的麻醉方案准备药品、器械和各种物品(如手动喷射通气装置、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、喷射通气导管、喉罩、鼻咽通气道等)。气道异物的手术需要麻醉、外科和护理三方密切配合,因此在术前麻醉医生要和麻醉助手以及耳鼻喉科医生就麻醉方案以及可能的调整方案作充分的沟通以达成共识。


四、麻醉方法

  • (一)成人气道异物


成人的气道相对于小儿较粗,一般不会因异物导致气道完全梗阻,多可以采取控制通气的方式。充分预给氧后,以阿片类、丙泊酚、肌肉松弛剂诱导后插入较细的加强气管导管(ID5.0mm)连接麻醉机行控制通气,或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。术中静脉输注丙泊酚维持,必要时追加肌肉松弛剂。当支气管镜通过气管导管的套囊时,抽出套囊内空气,加大新鲜气体流量行辅助通气。异物取出、退出支气管镜以后再将套囊充气继续行控制通气直至患者苏醒拔管。采用喷射通气的患者在支气管镜退出以后可以将喷射通气导管更换为喉罩等待苏醒。


  • (二)小儿气道异物


一般按照气道异物的位置和术前是否有明显的呼吸窘迫来选择不同的麻醉方法,术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时,尽可能保留自主呼吸;术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时,可以使用肌肉松弛药控制呼吸。


1.小儿保留自主呼吸的麻醉方法有多种,可以采用右美托咪定方案或丙泊酚复合瑞芬太尼方案。

无论采用哪种方案,以1~2%的利多卡因(3~4mg/kg)行完善的气管内表面麻醉都有助于保持麻醉平稳。需要注意的是实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度下完成,否则表面麻醉操作本身很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件。


(1)右美托咪定方案

七氟烷吸入诱导后开放静脉。10分钟内泵入4μg/kg右美托咪定,泵注过程中根据呼吸情况调整七氟烷吸入浓度和氧流量。10分钟后停七氟烷吸入,以右美托咪定2.5~5μg/kg/h、丙泊酚200μg/kg/min维持,以利多卡因在声门上和声门下行喷雾表麻。呼吸稳定后开始手术,置入支气管镜后,将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。手术结束后停药,将患儿置于侧卧位,经面罩吸氧至苏醒。


(2)瑞芬太尼复合丙泊酚方案

七氟烷吸入诱导后开放静脉,停止吸入七氟烷。以丙泊酚200μg/kg/min持续输注,瑞芬太尼以0.05μg/kg/min的速率开始输注,逐渐增加输注速率(每次增加0.05μg/kg/min),直至呼吸频率下降至接近生理值。以利多卡因在声门上和声门下行喷雾表麻。呼吸稳定后开始手术,置入支气管镜后,将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。手术结束后停药,将患儿置于侧卧位,经面罩吸氧至苏醒。


2.小儿气道异物术中控制通气方式有两种:经支气管镜侧孔行控制通气以及经喷射通气导管行手动喷射通气。

无论采用哪种控制通气方式,都强调要保证足够的麻醉深度和肌松状态以避免屏气、体动、喉痉挛、支气管痉挛等。一般以七氟烷吸入诱导后开放静脉,充分预给氧后以芬太尼、丙泊酚、肌肉松弛剂诱导,术中以丙泊酚持续输注,必要时追加肌松药。


(1)经支气管镜侧孔行控制通气(图1):诱导完成后由耳鼻喉科医生置入支气管镜,将支气管镜的侧孔连接麻醉机,增加氧流量,手控辅助呼吸,以胸廓起伏来判断通气量是否足够。术中如果支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时,可以请耳鼻喉科医生将支气管镜退至总气道,待通气改善、氧饱和度上升后再行手术。手术结束退出支气管镜以后插入喉罩,继续观察至苏醒。


该方法的优点是耳鼻喉科医生的操作视野较好,缺点是置入支气管镜的过程中不得不中断通气,置镜时间过长容易造成低氧血症。此外,该通气方式经由支气管镜进行,当支气管镜进入患侧支气管时间较长时,因健侧肺通气不足也会造成低氧血症。


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图1经支气管镜侧孔行控制通气


(2)经喷射通气导管行手动喷射通气(图2):诱导完成后在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下2 cm,将喷射通气导管连接手动喷射通气装置(如Manujet Ⅲ)行手动喷射通气,1岁以内小儿压力设置为0.1~1 bar,1岁以上小儿压力设置为1~2.5 bar,通气频率为20~35次/分,以胸廓起伏来判断通气量是否足够。手术结束退出支气管镜以后拔出喷射通气导管,插入喉罩,继续观察至苏醒。


该方法的优点是通气不依赖于支气管镜,为耳鼻喉科医生提供了从容的置镜时间,也避免了支气管镜进入患侧时健侧肺通气不足导致的低氧血症;缺点是需要在总气道置入喷射通气导管,在小婴儿可能影响支气管镜的置入和操作视野,此外还有气压伤的风险。


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图2经喷射通气导管行手动喷射通气


气道异物取出术麻醉的难点在于麻醉医生和耳鼻喉科医生共用一个狭小的气道,麻醉要保证充分的通气和氧合,维持足够的麻醉深度,还需要争取平稳快速的苏醒过程。目前尚没有一种完美的麻醉方法可以适用于所有患者,麻醉医生要通过麻醉前评估选择合适的麻醉药物和通气方式,并根据术中情况灵活应变,还要对术中可能发生的危急事件做好应对准备。


来源:中华麻醉在线
版权归中华医学会麻醉学分会所有

END

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