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指南与共识 | ​中国椎管内分娩镇痛专家共识(2020版)

2021-8-6 14:01| 发布者: xyz-cn99| 查看: 1905| 评论: 0|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 中国椎管内分娩镇痛专家共识 于泳浩,曲元,刘志强,李师阳(共同负责人),李胜华,张小兰,郑晓春,姚尚龙(共同负责人),徐子锋,徐铭军,韩东吉 为规范分娩镇痛的临床应用,保障围产期服务质量和医疗安全, ...
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中国椎管内分娩镇痛专家共识

于泳浩,曲元,刘志强,李师阳(共同负责人),李胜华,张小兰,郑晓春,姚尚龙(共同负责人),徐子锋,徐铭军,韩东吉

为规范分娩镇痛的临床应用,保障围产期服务质量和医疗安全,提高产妇就医满意度并进一步推进舒适化医疗,中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组在国内外相关研究、共识和指南的基础上,编写《中国椎管内分娩镇痛专家共识》。

一、分娩镇痛的目的和原则

分娩镇痛遵循产妇自愿和临床安全的原则,通过实施有效的分娩镇痛技术,达到最大程度减轻产妇产痛的目的。椎管内镇痛因其镇痛效果确切,对母婴安全性高,是首选的分娩镇痛方式。椎管内分娩镇痛不仅能有效减轻产妇产痛,还能为器械助产或产程中转剖宫产提供快捷及良好的麻醉效果。
本共识主要针对椎管内分娩镇痛技术,包括硬膜外(epidural, EP)镇痛、腰-硬联合(combined spinal-epidural, CSE)镇痛和单次蛛网膜下腔(single-shot spinal, SSS)镇痛技术。

二、 分娩镇痛前的评估

  • (一) 产妇分娩镇痛前评估

1. 病史:现病史、既往史、麻醉史、药物过敏史、合并症、特殊药物应用史等。
2. 体格检查:基本生命体征、全身情况,是否存在困难气道、椎间隙异常、穿刺部位感染等禁忌证。
3. 相关实验室检查:血常规、选择性的凝血功能检查等。
4. 存在合并症或其他异常情况会增加麻醉和镇痛风险者,麻醉门诊评估麻醉和镇痛风险,进行相应的特殊实验室检查,必要时进行多学科诊治:1) 心脏疾病,如瓣膜疾病、心肌病、先天性/获得性心脏病,心脏起搏器置入;2) 血液系统异常,如免疫性/先天性血小板减少症,凝血障碍,抗凝或抗血小板治疗;3) 脊柱融合、脊柱手术史、骨骼肌疾病(如脊柱侧弯);4) 中枢神经系统疾病,如癫痫、颅内压增高、颅内病变、截瘫/四肢瘫;5) 感染性疾病或感染,如HIV、流感、绒毛膜羊膜炎;6) 麻醉高风险因素,如预计困难插管、困难插管史,椎管内穿刺困难或失败史、麻醉药物过敏史,恶性高热史、阻塞性呼吸暂停综合征;7) 病态肥胖。


  • (二) 椎管内分娩镇痛的适应证与禁忌证

1. 适应证:1) 产妇自愿应用;2) 经产科医师评估,可阴道分娩或经阴道试产者。
2. 禁忌证:1) 产妇不同意,拒绝签署知情同意书;2) 产妇无法配合进行椎管内穿刺;3) 存在椎管内阻滞禁忌证,如凝血功能障碍、穿刺部位感染或损伤、未纠正的产妇低血容量或低血压、颅内压增高、严重脊柱畸形等;4) 对局部麻醉药或阿片类药物过敏;5) 神经系统疾病或神经病变并非椎管内镇痛的绝对禁忌证,但在操作前应行必要的神经病学检查并充分告知产妇潜在风险。产妇如接受抗凝治疗(如抗血小板药物、抗凝药物)或血小板功能异常,会增加硬膜外/蛛网膜下腔血肿风险。需根据产妇病史、体格检查和临床症状等因素,权衡利弊后考虑是否实施椎管内镇痛。产妇应用小剂量阿司匹林并非椎管内镇痛的禁忌证。

三、 分娩镇痛的实施

  • (一)分娩镇痛前的宣教和知情同意

建议开设麻醉评估门诊或分娩镇痛评估门诊,医护人员为孕产妇提供镇痛宣教及咨询。分娩镇痛的实施应由产妇本人自愿同意,由产妇本人或其委托代理人签署知情同意书后方能实施。

  • (二)分娩镇痛前的准备

1. 场地准备:具有完善消毒条件的独立操作空间,按照院内感染控制制度进行监测与管理。
2. 设备及物品要求:1) 多功能监护仪;2) 供氧设备:中心供氧/氧气瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩;3) 吸引设备:负压吸引器、吸引管、吸痰管;4) 椎管内穿刺包、镇痛泵;5) 胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备;6) 成人抢救车,包括抢救物品及药品;7) 气管插管设备,包括喉镜、气管导管、口咽通气道、喉罩、困难气道器具等;8) 医疗区域内具备麻醉机、除颤仪/自动体外除颤器。
3. 药品准备:1) 静脉输液用液体;2) 局部麻醉药:利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等;3) 阿片类药品:芬太尼、舒芬太尼等;4) 急救类药品及20%脂肪乳剂等。
4. 人员要求:1) 麻醉科医师:取得医师资格证书及医师执业证书,经评估具备独立从事分娩镇痛的能力;2) 其他卫生专业技术人员:配合实施椎管内分娩镇痛的产科医师、护理人员等应当取得相关资格及执业证书,并经过椎管内分娩镇痛相关系统培训。


  • (三)分娩镇痛的实施时机

不以产妇宫口大小作为分娩镇痛的开始时机。进入产程后,产妇提出接受分娩镇痛的要求,经评估无禁忌证,在产程任何阶段均可开始实施椎管内分娩镇痛。

  • (四)椎管内分娩镇痛实施流程

1. 产程开始后,产妇提出要求;2. 产科医师/助产士/产科护士、麻醉科医师进行评估;3. 拟定镇痛方式;4. 签署知情同意书;5. 准备相关物品,建立生命体征监测及胎心监测;6. 开放静脉通路;7. 实施椎管内镇痛操作;8. 镇痛管理;9. 分娩镇痛结束,观察2h返回病房;10.  24h内随访,注意观察镇痛后恢复情况,积极处理相关并发症。

  • (五)分娩镇痛期间的监测

1. 生命体征和胎心监测镇痛期间全程监测并记录产妇生命体征(呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度)及胎心。椎管内分娩镇痛在首次注药(包括试验剂量)后应每隔2-5min监测产妇生命体征,直至首次负荷量注入后20min;期间处理爆发痛后如给予追加剂量,应每隔5-10min监测一次直至半小时;分娩镇痛结束后继续观察产妇生命体征2h后,无异常情况后返回病房。
2. 宫缩疼痛监测和运动阻滞监测镇痛期间以视觉模拟评分(VAS)评估宫缩疼痛,VAS评分≦3为镇痛有效;必要时评估产妇运动阻滞情况(改良Bromage评分)。


  • (六)分工职责

分娩过程中产科医师、麻醉科医师、麻醉科护士、助产士及新生儿科医师之间应团结合作,各司其职,共同保障母婴安全。
1. 麻醉科医师职责:1) 分娩镇痛前评估;2) 向产妇及家属宣教,签署知情同意书;3) 分娩镇痛操作;4) 分娩镇痛管理,及时处理镇痛不全及异常情况;5) 产程中转剖宫产麻醉;6) 参与产妇异常情况抢救;7) 完成分娩镇痛记录;8) 分娩镇痛后并发症的处理。
2. 麻醉科护士职责:
1) 准备和配置药品;
2) 协助麻醉科医师完成分娩镇痛操作;
3) 协助镇痛管理,巡视观察产妇生命体征,有异常情况时及时汇报;
4) 协助麻醉科医师实施产妇抢救及中转剖宫产的麻醉;
5) 物品及药品的补充、收费;
6) 设备清洁保养、登记;
7) 分娩镇痛后随访。

3. 产科医师职责:

1) 评估产妇,决定分娩方式;
2) 产程管理;
3) 产科并发症处理;
4) 异常及突发情况下,决定终止阴道分娩及实施剖宫产。

4. 助产士职责:

1) 开放外周静脉通路;
2) 调整产妇体位为侧卧位或半坐卧位;
3) 监测产妇生命体征、宫缩、胎心等;
4) 观察产程,调整宫缩;
5) 有异常情况报告产科及麻醉科医师。

5. 新生儿科医师职责:新生儿评估与抢救。


  • (七)分娩镇痛期间的饮食和液体管理

产妇进入产程后应避免摄入固体食物,避免意外情况下的误吸。分娩期间可适当摄入清饮料,包括水、无气泡果汁、含糖饮料、茶、咖啡和运动饮料等。镇痛前开放产妇外周静脉,根据禁食水情况及是否合并其他疾病决定输注液体种类及速度;期间监测尿量,根据产妇生理及病情需要,维持液体输注直至分娩结束。

分娩镇痛技术的操作规范

本共识讨论的椎管内分娩镇痛技术,主要包括硬膜外镇痛、腰-硬联合镇痛和单次蛛网膜下腔镇痛技术。操作者可根据操作实施经验、机构规范和临床情况选择适宜的镇痛技术。

  • (一) 硬膜外分娩镇痛技术

硬膜外分娩镇痛效果确切,可控性好,对母婴影响小,留置硬膜外导管在紧急情况下可用于剖宫产麻醉,是目前国内应用最为广泛的分娩镇痛方法之一。
1. 操作步骤:1) 准备相关药品、物品和设备;2) 启动血压、脉氧饱和度和胎心监测;3) 开放静脉补液;4) 协助产妇摆放体位(侧卧位或坐位);5) 选择L2-3或L3-4间隙行硬膜外穿刺;6) 留置硬膜外导管,给予试验剂量;7) 试验剂量阴性后妥善固定导管,产妇左倾或右倾平躺,避免平仰卧位;8) 给予硬膜外负荷量;9) 监测和评估(见上述分娩镇痛期间的监测);10) 连接并启动镇痛药物输注装置。
2. 药物选择:包括局部麻醉药和阿片类药物。推荐使用低浓度的局麻药联合阿片类药物,可以达到满意的镇痛效果,降低运动神经阻滞及器械助产的发生率,并减轻对产程时间的影响。
推荐1.5%利多卡因3ml作为试验剂量(可加入1:20万或40万肾上腺素),妊娠高血压疾病、子痫前期、心脏病等产妇慎用肾上腺素;无异常后单次推注负荷量6-15ml。国内常用的硬膜外镇痛负荷量和维持阶段的常用药物及浓度见表1,建议实施个体化给药。


1 硬膜外镇痛常用药物浓度
药物
硬膜外镇痛
负荷量
维持量
局部麻醉药

布比卡因0.04%~0.125%0.05%~0.125%
罗哌卡因0.0625%~0.15%0.0625%~0.125%
左旋布比卡因0.04%~0.125%0.05%~0.125%
阿片类药物

芬太尼0.5~2μg/ml1~2μg/ml
舒芬太尼
0.2~0.6μg/ml
0.3~0.6μg/ml

3. 镇痛维持阶段药物输注镇痛维持阶段建议使用自控镇痛装置,患者自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)联合持续硬膜外输注(continuous epidural infusion, CEI)或程控间歇硬膜外脉冲(programmed intermittent epidural bolus, PIEB)给药是较好的选择。根据疼痛程度调整镇痛泵的设置及药物浓度。以0.08%罗哌卡因复合0.5μg/ml舒芬太尼混合液的镇痛泵为例:
1) CEI+PCEA参数设置:背景剂量为6-15ml/h,产妇自控剂量8-10ml/次,锁定时间15-30min;2) PIEB+PCEA参数设置:脉冲8-12ml,间隔时间45-60min,产妇自控8-10ml/次,锁定时间15-30min。


  • (二) 腰-硬联合镇痛

腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛和硬膜外镇痛的联合应用,起效快,镇痛效果完善,但需警惕胎心率减慢的风险以及鞘内使用阿片类药物引起的瘙痒。
1. 操作方法:1) 准备、监测和补液同硬膜外镇痛;2) 选择L3-4(首选)或L2-3、L4-5间隙行硬膜外穿刺(首选L3-4间隙,因马尾终止位置存在变异,建议宁低勿高);3) 使用针内针技术,穿破硬脊膜;4) 确认脑脊液回流后注入药物,蛛网膜下腔常用药物及剂量见表2;5) 留置硬膜外导管,妥善固定,产妇左倾平卧;6) 监测和评估(见上述分娩镇痛期间的监测);7) 在硬膜外给药前,注入试验剂量;8) 试验剂量阴性,连接硬膜外药物输注装置,硬膜外腔用药参考硬膜外镇痛方案(见表1);9) 管理同硬膜外镇痛。
表2 蛛网膜下腔常用药物剂量
单次阿片类药物
单次局麻药
联合用药
舒芬太尼2.5~7μg罗哌卡因2.5~3.0mg罗哌卡因2.5mg +舒芬太尼2.5μg(或芬太尼12.5μg)
芬太尼15~25μg
布比卡因2.0~2.5mg
布比卡因2.0mg +舒芬太尼2.5μg(或芬太尼12.5μg)

  • (三) 单次蛛网膜下腔分娩镇痛技术(SSS)

单次蛛网膜下腔镇痛适用于可预见的短时间内分娩。经产妇因产程进展迅速,此技术是可推荐的镇痛方式。蛛网膜下腔注射药物及剂量可参考表2,建议实施个体化给药。

  • (四) 静脉分娩镇痛

当产妇存在椎管内分娩镇痛禁忌时,静脉分娩镇痛可作为椎管内分娩镇痛的替代方法,但必须根据人员及设备条件谨慎实施,镇痛期间严密监测母体生命体征和胎心变化,防范母体呼吸抑制及胎儿宫内窘迫。

分娩镇痛的异常情况及其处理

  • (一) 阻滞不全/阻滞失败

分娩镇痛过程中,突然出现的疼痛剧烈发作,产妇经自控镇痛后疼痛仍不能缓解的情况称为爆发痛。处理爆发痛时,应综合评估疼痛性质和部位、产科因素后,采取相应措施。
1. 评估镇痛不全的原因:包括疼痛性质、程度和部位,产程进展,产科因素(如子宫破裂、异常分娩、胎盘植入)及其他可能原因(如膀胱过度充盈等)。
2. 评估镇痛情况和效果:测试椎管内镇痛的阻滞平面,检查硬膜外导管位置及深度,检查药物浓度和输注速度,排查药物输注系统故障(如镇痛泵故障、导管断开等)。
3. 处理方法:根据镇痛不全的表现,考虑可能原因并采取相应处理措施(见表3)。
表3 分娩期间镇痛不全的表现、原因及处理措施
镇痛不全的表现
原因
处理措施
镇痛平面足够(T10-S4)
· 镇痛强度不够· 产科因素:胎位不正(如枕后位疼痛部位为会阴/后背部)
· 增加局麻药浓度或联合应用阿片类药物,增加镇痛强度· 针对产科因素处理
双侧阻滞,镇痛平面不够
· 硬膜外药物容量不够/平面扩散不够:输注速度太慢;脉冲容量不够或间隔时间太长· 多孔导管位置不佳
· 大容量(5-15ml)低浓度局麻药· 调整导管位置
单侧阻滞或节段缺失
· 导管过度偏离中线,或置管过深· 解剖异常,如硬膜外腔存在间隔· 长时间侧卧位的产妇容易导致药物向单侧扩散
· 拔出导管1cm· 用大容量(5-15ml)低浓度局麻药行平面扩散· 调整产妇体位
完全无效(无感觉阻滞)
· 药物输注系统故障(镇痛泵故障、连接故障等)· 导管不在硬膜外腔
· 调试装置· 确认导管位置· 重新穿刺

  • (二) 硬脊膜意外穿破

1. 临床表现:硬膜外穿刺针或硬膜外导管导致的硬脊膜意外穿破(Unintended dural puncture, UDP)可以引发产妇硬脊膜穿破后头痛(post-dural puncture headache, PDPH)。PDPH常在直立位时发生,由卧位转为直立或坐位时加剧,平躺时缓解,伴随症状有颈部疼痛和僵硬、畏光、耳鸣、听觉减退和恶心等。PDPH在大多情况下可自行缓解,通常不超过2周。
2. UDP后的镇痛管理:经评估后可继续实施椎管内分娩镇痛时,需更换间隙(通常选择上一个间隙)重新置入硬膜外导管。需注意的是,经硬膜外腔给予的药物可能通过硬脊膜破口进入蛛网膜下腔,导致高平面阻滞。因此。镇痛药应先小剂量分次给予,根据产妇反应调整剂量。
3. 硬脊膜穿破后PDPH的处理:参见《椎管内阻滞并发症防治专家共识(2017)》。


  • (三) 胎心率异常

协助产科医师排除产科原因。鞘内使用阿片类药物引起的胎心减慢,大多经处理后可恢复正常。处理措施包括产妇左侧卧位,给予吸氧、连续胎心监测,排除及处理母体低血压因素;暂停缩宫素使用;必要时应用抑制宫缩药物,如硝酸甘油、特布他林;持续观察胎心变异情况,随时做好胎儿宫内复苏准备;必要时进行紧急剖宫产。

  • (四) 严重运动阻滞

严重运动阻滞多见于反复单次注射或长时间连续输注局麻药,可影响产妇活动,并在第二产程造成产妇乏力,增加器械助产率。处理措施包括调整药物输注,降低给药速度或局麻药浓度,必要时停止给药。

  • (五) 分娩镇痛中转剖宫产

椎管内分娩镇痛留置硬膜外导管可用于剖宫产麻醉,若镇痛效果不佳可能预示其用于剖宫产麻醉失败。原因包括,硬膜外导管移位/脱出,硬膜外腔内中隔,硬膜外/蛛网膜下腔粘连等。应根据产妇及胎儿状态、分娩镇痛效果、医疗条件及麻醉技术水平选择麻醉方式,处理要点包括:
1. 首选椎管内麻醉,全麻剖宫产时困难插管和反流误吸风险高。
2. 硬膜外腔分次给予1.5~2%利多卡因或2~3%氯普鲁卡因,合用芬太尼或舒芬太尼可缩短起效时间。
3. 给予利多卡因时,用碳酸氢钠碱化硬膜外腔药液可加快麻醉起效时间。
4. 一旦决定实施剖宫产,可立即给予试验剂量评估麻醉效果。可在转运前给予首次剂量测试麻醉平面,入手术室后根据麻醉效果追加镇痛药物,以缩短麻醉时间。
5. 实施全产程镇痛。麻醉科医师定时巡视产房,评估镇痛效果,了解产程进展,及时诊断和积极处理爆发痛,有助于提高分娩镇痛中转剖宫产麻醉的成功率。
6. 一旦分娩镇痛中转剖宫产麻醉失败,应该根据剖宫产紧急程度选择重新穿刺或全麻。

椎管内分娩镇痛的不良反应及其处理

同其他椎管内阻滞相比,规范的椎管内分娩镇痛因应用药物剂量较小,局麻药浓度较低,不良反应并不多见。简介如下。


  • (一) 低血压

评估低血压产生原因,排除外产科因素。治疗措施包括调整产妇体位、吸氧、输液,必要时给予苯肾上腺素、麻黄碱等缩血管药物。

  • (二) 发热

硬膜外镇痛相关母体发热(核心温度≧38oC)的发病机制,可能与非感染性炎性反应有关。初产妇、胎膜早破、产程延长、妊娠期特殊的生理变化、局麻药致炎作用、硬膜外阻滞操作等,均是引起发热的危险因素。目前尚无有效预防措施,预防性使用对乙酰氨基酚和抗生素并不能预防发热。治疗应根据母婴监测及检查结果对症处理,如物理降温、适量补液、抗感染、药物降温等。在无胎心率及产妇其他异常情况下,可继续镇痛并经阴道分娩。

  • (三) 瘙痒

鞘内使用阿片类药物后常见。其严重程度和阿片类药物使用剂量呈相关性,大多情况不需要治疗,瘙痒有自限性。治疗药物包括μ受体拮抗剂(如纳洛酮、纳曲酮)、部分μ受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂等。

  • (四) 恶心呕吐

可能与椎管内阿片类药物使用有关,或继发于椎管内镇痛后低血压。妊娠、疼痛、胃排空延迟也可能导致产妇恶心呕吐。一旦发生严重的恶心呕吐,应立即测量血压,如出现低血压时应及时纠正,还可给予甲氧氯普胺及5-HT3受体拮抗剂等。

  • (五) 尿潴留

分娩期间产妇一过性尿潴留/排尿障碍,可通过留置导尿管或间断导尿得以解决,分娩镇痛停药后功能即可恢复。产后鼓励产妇早期下床和排尿,可以减少产后尿潴留的发生。

  • (六) 寒战

多与产妇紧张或体温调节反应改变有关,无需特殊处理。避免过度保温增加产程中发热的可能。胎儿娩出后静脉给予哌替啶、曲马多、布托啡诺等药物均具有缓解作用。

  • (七) 局麻药全身毒性反应

注入硬膜外腔的药物意外注入血管导致局麻药全身毒性反应。临床表现为中枢神经系统症状,如产妇烦躁不安、头晕、耳鸣、口周异常感觉、说话困难、抽搐、意识丧失等,可伴有心血管系统症状,如血压升高、心动过缓、室速、室颤等。防治措施参见《椎管内阻滞并发症防治专家共识(2017)》,但需注意,治疗期间应保持子宫左倾,产妇生命体征和胎心率监测应贯穿始终;使用治疗药物应警惕对新生儿抑制的风险,做好实施紧急剖宫产的准备;产妇心搏骤停立即启动孕产妇高级生命支持及新生儿复苏。

  • (八) 高平面阻滞或全脊麻

见于硬膜外镇痛的局麻药误入蛛网膜下腔引起的高平面阻滞或全脊麻。临床表现为产妇躁动、严重低血压、呼吸困难、失声、意识丧失及胎心异常等。防治措施参见《椎管内阻滞并发症防治专家共识(2017)》,诊治注意点见上述局麻药全身毒性反应。

  • (九) 神经损伤

椎管内分娩镇痛后神经损伤通常表现为产后下肢感觉和/或运动功能受损。其病因较复杂,并非所有发生于分娩镇痛后的神经并发症都与椎管内阻滞有关,还可能由妊娠和分娩所引起,包括巨大儿、产程时间延长、胎位改变、产钳助产、分娩体位等原因,应加以鉴别诊断及处理。椎管内阻滞引起神经损伤的预防与诊治参见《椎管内阻滞并发症防治专家共识(2017)》。

  • (十) 背痛

约有一半以上的产妇可发生孕期或产褥期背痛。产后背痛最主要的危险因素是产前背痛史、产后体重控制不佳;短期背痛与穿刺点软组织损伤有关,通常可自行缓解,无需处理;慢性产后背痛大多和椎管内镇痛不直接相关。

分娩镇痛的质量控制

分娩镇痛的实施需要多学科合作。麻醉科与产科作为实施分娩镇痛的主体,应成立分娩镇痛质量控制与安全小组。实施分娩镇痛质量和管理的持续改进,内容包括制度流程、人员管理、硬件设施、操作规范等。小组应定期对分娩镇痛实施质量、产妇满意度、并发症发生、医疗文书等进行总结回顾和评价,以进一步提升分娩镇痛和产科麻醉质量,为产房安全和母婴健康提供坚实的安全保障。
来源:中华麻醉官网  版权归中华医学会麻醉分会所有


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