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指南与共识 | 成人肝脏移植围术期麻醉管理专家共识(2020版))

2021-8-6 14:01| 发布者: xyz-cn99| 查看: 642| 评论: 0|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 图片:网络和文献|编辑:刘宁芳|审核:Doctor张 出处:梧桐医学 版权归临床麻醉学杂志所有 同时,由于供体器官的短缺导致一些扩大潜在供体库的技术持续兴起,以及等待移植的患者的年龄范围变得越来越宽,因此在 ...
e5fb9654bfd094255912045cbdf9bb6a.png

图片:网络和文献  |  编辑:刘宁芳  |  审核:Doctor张

出处:梧桐医学 版权归临床麻醉学杂志所有



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同时,由于供体器官的短缺导致一些扩大潜在供体库的技术持续兴起,以及等待移植的患者的年龄范围变得越来越宽,因此在这些复杂患者的围术期管理中麻醉科医师的作用显得愈发重要。

与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变

无论何种原因引起的慢性或急性肝脏损害,一旦出现肝脏功能失代偿,都会导致多个器官及系统的病理生理改变。

心血管系统

心脏功能与肝脏功能之间存在相互依存关系。在肝硬化患者中可能会出现独特的心脏问题。此外,一些全身性疾病可同时引起肝脏和心脏功能异常,如酒精中毒可同时导致肝硬化和心肌病。

1. 心脏功能障碍

大多数终末期肝病患者表现出特征性的血流动力学变化,如:心指数增加和外周血管阻力(SVR)降低的高动力循环状态

这种病理生理变化可以激活肾素-血管紧张素系统,通过增加血容量来维持平均动脉压和肾脏灌注,同时也存在交感神经系统的活性增强和循环中儿茶酚胺水平的升高。这种变化往往会掩盖心室功能不全的情况。

部分肝脏移植患者术前合并肝硬化性心肌病,表现为心血管系统对应激的反应能力降低。虽然在静息状态下表现为心脏收缩功能正常甚至增强,这些患者往往存在潜在的心肌变力性和变时性异常、心室的收缩和舒张功能不全、QT间期延长以及心肌电机械偶联异常等。

2. 冠状动脉性心脏病

有数据显示,在行肝脏移植的患者中有5%~26%合并冠心病(CAD)。存在CAD的患者移植后3年的存活率可低至50%,而术中死亡率可达12.5%。随着老年和肥胖患者的增加,移植前合并CAD的患者比率也明显上升。

3. 门脉性肺动脉高压症

门脉性肺动脉高压(POPH)是指平均肺动脉压在静息时大于25mmHg或运动时大于30mmHg,肺血管阻力升高大于240dyn·s·cm-5且肺动脉楔压正常或小于15mmHg。

在等待肝脏移植的患者中,POPH的发病率为2%~10%。POPH分为轻度(25~35mmHg),中度(35~45mmHg)和重度(>45mmHg)。对于合并轻度POPH的患者,围术期风险似乎没有增加,而合并中度和重度POPH的患者围术期相关病死率增加。

呼吸系统
大多数患有终末期肝病的患者都有呼吸困难。晚期肝病可能有多种机制对呼吸功能产生不良影响。此外,许多肝移植受体都是吸烟者,容易发生与肝脏疾病无直接关联的肺部病变。

1. 肝肺综合征

肝肺综合征(HPS)是指慢性肝病患者同时伴发肺血管扩张和肺内分流增加的综合征,临床表现低氧血症以及相关的症状与体征,可概括为肝病—肺血管扩张—低氧血症三联征。

肺血管扩展导致通气/血流(V/Q)比例失调及肺内分流增加是发生HPS的两个重要机制。HPS的严重程度可根据吸空气时的动脉血氧水平进行分类:60~80 mmHg为轻度,50~60 mmHg为中度,50 mmHg为重度。当吸空气时,PaO2≤44 mmHg,术后病死率将明显增加。

2. 肝性胸水

在肝硬化患者中,排除由心肺或胸膜疾病引起的前提下,若胸腔积液超过500 ml,称为肝性胸水。这种并发症被认为是腹水通过小的膈肌缺损迁移而引起的,多达10%的腹水患者可并发肝性胸水,通常为右侧。患者可表现为呼吸短促或咳嗽,并伴有低氧血症。

中枢神经系统

慢性肝病患者通常会出现肝性脑病,症状以轻度运动失调和行为改变为主

而在急性肝衰竭中,肝性脑病常伴有脑水肿,研究发现在急性肝功能衰竭引起的严重肝性脑病患者中,超过65%的患者会出现脑水肿和不同程度的颅内高压,而这在慢性肝衰竭的患者中很少见。

泌尿系统
急性肾损伤是晚期肝硬化的常见并发症,肝功能障碍和肾功能异常之间存在很强的关联性,最严重的一种形式被称为肝肾综合征(HRS)

HRS是一种可逆性功能性的肾功能损害,常发生于晚期肝硬化患者或暴发性肝功能衰竭患者,其特征是在没有其他肾衰竭原因的情况下肾小球滤过率和肾血流量显著降低。HRS的病理生理改变特点是强烈的肾血管收缩并伴有外周动脉血管扩张。

血液系统

肝脏移植的患者术前凝血功能存在巨大差异,从凝血功能正常(肝细胞癌)到严重异常(暴发性肝衰竭)都可能发生。急性或慢性肝功能不全患者术前有不同程度的凝血功能异常,凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)以及活化部分凝血酶时间(APTT)均可延长。

此外,由于脾脏肿大导致血小板减少,或血小板数量正常甚至增加但功能下降,也是导致凝血功能障碍的重要原因。

在严重的肝脏功能衰竭的患者中,其促凝血因子和抗凝血因子均降低,凝血功能会出现一种脆弱的“再平衡”的现象。

这种现象意味着凝血功能处于一种狭窄的平衡状态,凝血系统极不稳健,因此患者可能同时出现异常出血或血栓形成。此外肝功能衰竭和消化道出血的患者常伴有轻到中度的贫血。

营养代谢障碍与水电解质、酸碱平衡紊乱

肝脏移植患者术前可表现出不同程度的水电解质、酸碱平衡与营养代谢功能紊乱。

晚期肝病患者伴有明显的营养代谢障碍

  • 糖耐量差,血糖升高,而严重者血中胰岛素水平升高,在糖原异生能力差及内分泌作用下可发生低血糖症。

  • 血浆蛋白合成减少,特别是白蛋白合成减少,产生低蛋白血症,一方面使血浆胶体渗透压下降,导致水肿;另一方面白蛋白所担负的多种物质的运输功能也受到影响。

  • 对药物的吸收与代谢异常,因消化道水肿、淤血,口服吸收甚差;药物的分布与蛋白结合低,代谢降解力弱,常导致血药相对浓度增高,以药效延迟及耐受性差为特征。


与此同时体内水电解质也会发生紊乱,如低钠血症、水潴留、低钾血症、低钙血症和低镁血症。

酸碱平衡失常与肝脏损害的严重程度有关,包括呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒,后者可能由乳酸、丙酮酸盐、乙酰乙酸盐、枸橼酸盐、琥珀酸盐、延胡索酸和游离脂肪酸等堆积所致。

术前评估与准备

肝脏移植手术的麻醉管理对麻醉科医师来说是一项巨大的挑战。手术时间冗长、血流动力学干扰、容量的交换、凝血功能异常、复杂的代谢和电解质紊乱和多器官衰竭都需要麻醉科医师做好充分的术前评估和准备,以应对围术期复杂的变化,努力改善患者预后。

肝病严重程度评估

CTP评分在临床仍广泛用于判断患者肝病的严重程度(表1)。

表1:CTP评分

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注:A级,<7分,B级,7-9分,C级,>9分

CTP评分取决于血清白蛋白水平、血清胆红素水平、INR、PT延长秒数、腹水和肝性脑病的严重程度,所有指标得分总和即为CTP评分。

用来选择肝移植的患者的终末期肝病评估程式(MELD)是Kamath等采用了血清肌酐、总胆红素、INR及肝病原发病因作为参数,通过数学公式计算得分。该评分系统简便可行、重复性好,较客观地反映了终末期肝病患者病情严重程度

MELD评分适用于年龄≥12岁的患儿,而<12岁的患儿可采用儿童终末期肝病评估程式(PELD),PELD与MELD相似,并把患儿的年龄和生长障碍也整合入公式内(表2)。

表2: MELD和PELD评分系统

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MELD分值评分越高表示疾病越严重。DMELD是30天内同一患者的MELD评分差值,DMELD≤0表明该患者肝脏病变好转或相对稳定,DMELD>0,表明患者的肝脏病变加重,应尽快进行肝脏移植。

常规检查与评估
术前患者应进行全身基本情况筛查。

常规检测可能包括以下内容:全血细胞计数;肝功能、肾功能和电解质;凝血功能(PT、INR、APTT和Fib);病毒学检查(甲型、乙型、丙型肝炎、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、HIV和水痘带状疱疹病毒);血型和抗体筛查;动脉血气(存在低氧饱和度);12导联心电图;胸部X光(前后位和侧位);经胸超声心动图;肺功能检查(有吸烟史或有肺部疾病史)。

特殊检查与评估
在肝脏移植后1年内死亡的患者中,术前合并心血管疾病是主要的风险因素。因此建议年龄大于50岁的患者、有心脏病临床症状或家族史的患者、或有糖尿病患者,术前应重视心功能的检查与评估,如进行多巴酚丁胺负荷超声心动图检查或心肌显像。

  • 如果经胸超声心动图怀疑存在肺动脉高压的,应进行右心导管检查以评估肺动脉血管阻力和排除肺动脉高压综合征。

  • 有明显的呼吸困难或低氧血症的患者需要评估是否存在肝肺综合征,使用右心声学造影(气泡试验)是一种敏感和无创的诊断方法。

  • 如果患者精神状态发生改变,则提示应行颅脑CT以评估是否存在颅内出血、有无脑疝以及脑水肿的程度。

  • 如果术中考虑行肾替代治疗(如连续静脉血液滤过),则应事先请肾病科医师会诊。


术前访视

患者入院后,由肝脏移植专科的麻醉科医师按照医疗常规,在术前1天至数天到患者病房访视对病情做出充分评估,开具必要的检查项目,调整术前用药方案,与术者进行沟通,和患者及其家属充分交流并签署麻醉知情同意书。手术开始前2h通知具体负责该例肝脏移植的麻醉医师。手术开始前1.5 h将患者送入确定的肝脏移植手术间。

术前用药

  • 预防性抗感染:肝脏移植手术时间长、创伤大,术中需使用免疫抑制剂,故预防性抗感染治疗尤为重要。术前1 h常规给予抗生素,可联合使用抗真菌药物。


  • 镇静、抗焦虑:移植受者常紧张、焦虑,术前可运用药物改善患者情绪。终末期肝病患者对作用于中枢神经系统的药物格外敏感,有明显肝性脑病症状的患者应避免运用中枢神经系统抑制药物,尤其是苯二氮䓬类药物。右美托咪定作为一种高选择α2受体激动药,可在有效镇静、抗焦虑的同时降低移植术后认知功能障碍的发生率,可酌情选用。


  • 其他:由于大多数肝脏移植患者麻醉诱导时均存在“饱胃”的顾虑,因此术前应考虑运用抑酸剂如奥美拉唑等。对于凝血功能异常的患者,术前用药应避免使用肌注方式



麻醉前准备
  • 患者入手术室时的室温应为25~26 ℃(72~76 °F),准备变温水毯、输液加温仪、对流加温装置、加压输液装置等。


  • 除颤仪。


  • 配备床旁血气、血糖、电解质和凝血功能监测设备。


  • 准备充足的血液制品,包括浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板。


  • 药品准备:除麻醉药品外,抗生素、肾上腺素20 μg/ml、去甲肾上腺素20 μg/ml、多巴胺2 mg/ml、阿托品、麻黄碱、钙剂、葡萄糖、胰岛素、氨甲环酸、利多卡因、特利加压素等也需根据具体情况备妥。


术中麻醉管理

麻醉方式与药物选择
麻醉诱导前应尽量在上肢建立一条不小于16 G的外周静脉通道。术中至少建立一条膈肌水平以上双腔中心静脉通道,所有通道输液速度总和应不小于500 ml/min。
全身麻醉或全身麻醉联合区域神经阻滞均可用于肝脏移植手术。考虑到终末期肝病患者常伴凝血功能障碍,联合椎管内阻滞仍需全面评估后谨慎选择。
在满足镇静、镇痛、肌松等基本手术条件下,联合麻醉能有效减轻手术应激,减少阿片类药物及丙泊酚的用量。
肝脏移植患者多有呼吸功能受损,麻醉诱导前应充分预给氧。多数肝移植患者伴腹水,胃内压增高,且终末期肝病患者胃排空延迟、肠胀气,反流误吸风险增加。诱导前准备好吸引设备,并按压环状软骨行快速序贯诱导。
丙泊酚是当前最常用的静脉麻醉药物之一,其优势主要为起效时间短、苏醒迅速且完全、持续给药情况下药效较少蓄积等。丙泊酚在肝脏缺血—再灌注损伤中具有保护作用,且对改善肝门阻断后缺血损伤的作用强于异氟醚。

常用于麻醉维持的吸入麻醉药包括异氟醚、地氟醚、七氟醚等,体内代谢率均较低,可安全应用于肝移植。七氟醚对受者的器官保护作用并不弱于丙泊酚,但需注意其MAC值低于肝功能正常者。

肌松药方面,罗库溴铵因其起效快而可用于麻醉诱导,而阿曲库铵和顺式阿曲库铵在人体内代谢较少依赖于肝脏,故可优先选择用于术中肌松维持。

阿片类药物方面,舒芬太尼除镇痛效果强于芬太尼外还具有更好的血流动力学稳定性,但二者代谢均依赖于肝功能,大剂量使用芬太尼将对肝功能产生损害。

瑞芬太尼起效快,作用时间短,消除不依赖肝脏,其药代动力学在肝脏移植受体中并未发生明显变化,与其他芬太尼类似物明显不同,瑞芬太尼还可减轻肝脏的缺血—再灌注损伤,在近几年得到了广泛的应用。

术中监测
肝脏移植麻醉过程要求对各项生命体征及内环境指标进行实时甚至连续监测。所有有创监测的建立必须严格遵循无菌操作原则。

必备监测项目:
  • 1. 5-导联ECG;

  • 2. ABP监测;

  • 3. SpO2;

  • 4. 中心静脉压(CVP);

  • 5. 呼末二氧化碳(ETCO2);

  • 6. 氧浓度及吸入麻醉药浓度监测;

  • 7. 中心体温;

  • 8. 血气分析(pH值、电解质、血红蛋白、血乳酸、血糖及BE值等);

  • 9. 凝血功能监测(快速凝血四项或血栓弹力图监测);

  • 10. 血流动力学监测(Swan-Ganz导管或脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO);

  • 11. 镇静深度监测(BIS、Narcotrend)。


建议使用的监测项目:

  • 1. 肌松监测;
  • 2. 经食管超声心动图监测(TEE);
  • 3. 脑氧饱和度监测;
  • 4. 术中多普勒肝血流监测。



肝移植一般分为3个阶段:

  • 1. 病肝分离期(无肝前期)/肝脏游离期:包括粘连分离和搬动肝脏;
  • 2. 无肝期:包括切除肝脏和植入供肝;
  • 3. 新肝期(再灌注期):包括几个吻合口的操作、止血以及关腹。



1. 无肝前期

无肝前期指从切皮开始至肝动脉、门静脉结扎。这一时期麻醉科医师将面临的问题包括:分离和切除肝脏过程中的出血、门脉高压、血小板减少和凝血功能紊乱,因此常出现大量失血,同时大量腹水引流和/或血管压迫而导致的血流动力学不稳定。此外,在这个时期常出现低体温、高血糖和少尿。
失血是无肝前期最显著的问题之一,尤其是在术前有上腹部手术史(肝肿瘤切除术、脾切除术以及门脉高压手术治疗等)、自发性细菌性腹膜炎、肝脏肿瘤介入治疗后的患者,腹腔粘连严重导致手术分离困难、创面巨大、失血量明显增加。低中心静脉压(LCVP)(3~4 cmH2O)技术会对减少失血量有所帮助。
术前凝血功能异常也是导致失血增加的重要因素,因此根据凝血功能监测的结果以及术野的凝血状态进行针对性的凝血功能调节是这一时期麻醉管理的关键,影响到整个术中的麻醉管理效果甚至患者的预后。
循环波动也是这一时期常见的问题,除了与麻醉深度、失血相关外,腹水引流是导致循环波动的重要原因。腹水引流时应注意引流速度,除适当补液外,血管收缩剂(去甲肾上腺素)通常需要从麻醉诱导就开始持续使用,另外血管加压素对门静脉高压症和腹水患者的扩张内脏血管床具有良好的收缩作用。
保温也是这一时期麻醉管理的重要工作之一,应采取有效措施预防低体温的发生,目标是确保患者在进入无肝期时核心体温>36 ℃。
通过及时的血气监测来指导内环境的调节,以维持稳定的血红蛋白、血糖和电解质
2. 无肝期

无肝期指从门静脉结扎至门静脉复流,此阶段通常持续30~90 min。这一时期的主要问题是下腔静脉钳闭所导致的低血压,由于手术方式的不同而致静脉阻断的程度也不尽相同,因此血流动力学的变化也有所不同。
此外在这个时期将遇到各种代谢紊乱,包括代谢性酸中毒、输血后低钙血症、凝血功能紊乱、低体温和肾功能异常等。
这一时期由于下腔静脉阻断,回心血量可降低50%~60%,表现为CI、MAP、PCWP及CVP明显下降,而心率(HR)、体循环阻力指数和肺循环阻力指数明显增加。
如术野无明显出血,应采用“血管活性药物为主、输液为辅”的策略来维持MAP>60 mmHg。阻断即刻若MAP显著下降,可予去甲肾上腺素10~20 μg静注,必要时重复。后续可予少许升压药持续泵注维持血压,如多巴胺、去甲肾上腺素和(或)肾上腺素。
控制此阶段的液体输入总量,500~1000 ml即可,以避免在供体复流后出现CVP过度升高。液体种类应以血制品和白蛋白为主,既可以有效扩容又可以再次调节凝血功能以应对供体复流期出现的凝血功能紊乱,应谨慎选择人工胶体。
内环境最显著的变化是肝脏乳酸代谢能力的丧失和血浆乳酸的升高以及血浆pH的降低,其程度与无肝期时间长短相关。若无肝期时间较长,酸中毒明显,应使用碳酸氢钠纠正。由于血制品的输注,大多数患者血钙降低。
由于MAP降低,下腔静脉压力增高,肾灌注降低,肾小球滤过降低,大多数患者在无肝期表现为无尿。此时不首选使用利尿药,而应通过血管活性药的应用和适当的容量补充来维持肾脏灌注。
由于缺乏肝脏产热以及冰冷供体器官的置入,大面积长时间的腹腔暴露,在无肝期中心体温可下降2 ℃~3 ℃,应重视各种保温措施得到确实有效地执行。
3. 新肝期

这个阶段开始于肝移植物的再灌注(通常在完成下腔静脉和门静脉吻合术之后)至皮肤缝合并将患者转移到ICU。
这个阶段的手术操作主要是肝移植物在下腔静脉和门静脉吻合完成恢复灌注后,再序贯完成肝动脉及胆管吻合。麻醉医师在此期间重要任务是积极应对患者的病理生理变化以优化移植物存活的条件。
再灌注后综合征(PRS)是新肝期最重要的麻醉管理问题,其特征包括显著的心血管功能障碍,心输出量减少,严重的低血压,心动过缓,肺动脉压升高,肺毛细血管楔压升高和CVP升高,严重时甚至发生心搏骤停。PRS的机制复杂,目前尚不完全清楚,应做好充分的应对准备,预防严重并发症的发生。
经过PRS导致的循环抑制后,多数肝移植患者循环为高血流动力学状态,表现为心输出量增高,外周血管阻力降低。
可根据循环监测的数据来指导补液和选择血管活性药及调节血管活性药的剂量。当发生与容量无关的循环不稳定时,可能与外周血管扩张及心脏收缩功能下降有关,可使用去甲肾上腺素和(或)肾上腺素支持循环功能。
无论患者之前凝血功能是否正常,在此期均可出现凝血功能迅速下降,应根据血气分析和凝血功能监测结果,将血红蛋白水平维持在80~100 g/L,并有针对性使用抗纤溶药物,补充凝血物质,如血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原和凝血酶原复合物等。
进入此期后,肾脏泌尿功能逐渐恢复,如发生无尿或少尿,应分析原因进行对症治疗。在保证适当的容量状态下,可使用血管活性药适当提高MAP和增加胶体渗透压以提高肾的灌注压,增加肾小球滤过率,并及时运用利尿剂。
在新肝早期,内环境会发生剧烈变化。复流前外科医师会使用白蛋白或血浆通过门静脉系统冲洗供肝,因此复流后的高钾血症已不常见,但仍需警惕
乳酸升高是复流后发生酸中毒的主要原因,如果pH<7.20应使用碳酸氢钠进行纠正。
复流后常见血糖升高,这可能与循环剧烈波动导致的应激增加和新肝功能尚未恢复有关,当血糖大于12 mmol/L时应积极使用胰岛素处理。
再灌注后的几分钟内,患者核心体温会下降0.5 ℃~1 ℃,而在此之后,核心温度的回升可被视为新肝功能开始恢复的重要标志。此外,酸碱状态的改善、血糖水平的稳定以及胆汁的产生和新肝呈现的“健康颜色”都是肝脏功能恢复的迹象。

术中特殊问题的麻醉管理
1. 凝血功能的调节

大多数肝脏移植患者存在凝血功能异常。在手术期间,由于稀释、肝素效应、纤维蛋白溶解、失血、低钙血症和体温过低等因素,患者的凝血状态有可能迅速恶化。如不及时处理,大量失血会导致循环崩溃、内环境紊乱,进而造成重要器官功能损害,预后不良。

此外,围术期血制品输注亦为影响患者预后的重要危险因素。因此,在肝脏移植麻醉管理的全过程中均应重视凝血功能的调控,建立“以调节凝血功能为核心”的麻醉管理理念。

  • 术前应积极治疗凝血因子不足,力争在手术开始前或手术开始初期输注新鲜冰冻血浆将患者的凝血功能调节至正常或接近正常的范围。

  • 术中应该根据凝血功能监测的结果和术野的凝血状况,使用血制品对凝血功能进行针对性的处理,同时应避免盲目大量使用血制品。

  • 药物治疗建议补充足够的纤维蛋白原和凝血酶原复合物,及时运用抗纤溶药物,如氨甲环酸等。

  • 维持体温在正常范围

  • 避免出现严重酸中毒(pH<7.10)。



2. 血流动力学监测与管理

终末期肝病患者术前常处于凝血功能障碍、代谢紊乱、心功能代偿能力下降及高动力循环伴低血容量的状态。

术中无肝前期大量放腹水及手术搬动肝脏阻断静脉回流可影响循环,若合并门脉高压则术中更易出血,加剧血压变化。

无肝期夹闭门静脉及下腔静脉可使心输出量骤降,出现血压降低伴心率增快。

新肝期再灌注过程中,大量酸性产物、炎性因子等进入体循环,影响心血管舒缩功能,引起外周血管阻力下降,甚至出现再灌注后综合征。

肝移植术中循环变化剧烈,再叠加上麻醉药物的影响,循环管理变得愈发复杂和困难。

无肝前期可在保证有效组织灌注的前提下采用LCVP技术,减少术中出血,合并大量腹水的患者应注意腹水引流期间的循环管理。在无肝期,下腔静脉的阻断人为造成脏器处于热缺血状态,如术野无明显出血,应采用“血管活性药物为主、输液为辅”的策略来维持MAP>60 mmHg。在开放后再灌注阶段,应避免CVP过度升高导致的新肝淤血而发生灌注不良。

术中应及时综合分析ABP、CO、每搏量(SV)、全身血管外周阻力(SVR)以及每搏量变异度(SVV)或脉搏压力变异度(PPV)的监测结果,做出针对性处理,为血管活性药物的合理使用提供依据,力争维持术中循环的相对稳定。

术中持续输注特利加压素有助于改善内源性血管收缩系统活性,提高外周血管阻力及MAP,减少血管活性药物使用量,对肾功能有潜在保护作用。

3. 腹水引流管理

部分患者合并大量腹水,患者开腹放腹水后会出现循环不稳定,此时需根据血流动力学监测结果对症处理。放腹水对症处理分为2阶段处理:放腹水期间和放腹水后期。

在放腹水前或初始阶段,主要依靠使用血管活性药物如多巴胺2~3 μg/(kg·min)。放腹水期间可将血管活性药物多巴胺逐渐增加剂量,或间断使用去甲肾上腺素16~20 μg/次。在放腹水期间应慎重补充血容量,初始扩容速度是缓慢或维持均速,并应维持原麻醉深度。

放腹水后期,腹压明显减轻后,出现有效血容量不足的迹象时应增加补液量和补液速度。扩容液体以胶体为主,采用的胶体是:

①白蛋白1.0~2.0 g/kg,浓度为20%。术中使用50~100 g蛋白对稳定循环和肾血流灌注有帮助。

②血制品:这个时期补充新鲜冰冻血浆不但可以维持有效血容量,而且可以改善凝血功能,并在保持有效血容量适当的情况下逐步减少血管活性药物的用量。

整体要求是:

  • 放腹水初始阶段主要依靠血管活性药物维持循环稳定,然后逐步减量。
  • 放腹水后期阶段主要依靠扩容治疗,综合分析循环监测结果,逐步增加和增快,直至血管活性药物减量时也能维持循环稳定。
  • 放腹水前、后的循环血压应维持平稳。
  • 尿量维持或恢复正常。


4. LCVP技术

低中心静脉压(LCVP)技术可以在一定程度上减少出血量。采用LCVP的技术应用于肝脏手术中已日趋增多,终末期肝病的患者部分合并有明显的门脉高压症状,因此通过降低CVP达到增加肝静脉回流,减轻肝脏淤血,减少术中分离肝门,肝上、下腔静脉时的出血量。

病肝分离期CVP可控制在3~4 cmH2O或降低原有CVP基础值的40%,可促进血液由肝静脉向腔静脉回流,减轻肝窦内压力,在不影响肾功能的同时可有效降低无肝前期游离肝脏时的出血量及血乳酸水平,在门脉开放后还能保护肝功能。而在新肝期CVP维持于8 cmH2O能有效降低门脉血流速度从而避免门脉高灌注。

故建议根据手术不同阶段采取不同的CVP维持策略,无需全程采用LCVP技术,切肝关键步骤完成后可进行适当的液体复苏。

控制性降低CVP的方法包括限制性输液、阿片类药物加深麻醉、使用硝酸甘油等血管扩张药及降低潮气量等,上述措施通过直接调控容量或改变血管直径与胸腔跨壁压而降低CVP。

应强调的是,肝移植围术期尤其在病肝分离阶段采用LCVP处理技术时一定要具备有快速扩容条件,如大口径的静脉通道和快速加压输液器或快速输液仪,以便于在突发大出血情况下能及时有效维持有效血容量。

同时需警惕由此带来的空气栓塞或CO降低继而组织器官灌注不足,注意肾功能的保护,必要时可伍用血管活性药物。

5. 容量监测与管理

肝移植受者多为肝硬化、重肝患者,水钠潴留明显,术中采取限制性补液5 ml/(kg·h)策略能减少肝移植术后肺功能不全的发生,术后3天内的容量负平衡也有助于降低早期肺部并发症。

术中以动态反应容量状况的SVV、PPV等指标为导向,必要时辅以短时间内200~250 ml的容量冲击即可满足大部分患者的容量要求。

采取目标导向液体治疗可较为精准的对术中液体进行管理,减轻容量负荷的同时避免在实施LCVP过程中CO过度降低,还有助于缩短移植后机械通气时间及降低肠梗阻发生率。

对于液体种类的选择,应采取“胶体为主、晶体为辅”的方法。一般的做法是使用复方醋酸钠等平衡晶体液以背景速度维持,而容量不足时以血制品、白蛋白等胶体液短时间内冲击。

生理盐水因其带来高氯性酸中毒而不推荐用于肝脏手术。复方乳酸钠虽临床应用广泛,但仍需注意由此所导致的高乳酸血症,可考虑使用不含乳酸的醋酸林格式液等其他平衡液。

选择人工胶体时应警惕其肾毒性和导致稀释性凝血功能障碍的可能性,应全面评估后谨慎使用。

6. PRS的管理

PRS定义为发生在新肝再灌注后的5 min内,MAP降低幅度至基线值以下30%,并持续至少1 min。

根据血流动力学变化的剧烈程度,PRS又分为轻度和重度:

  • 轻度PRS:MAP和(或)HR降低幅度未达到基线值的30%,持续时间不超过5min,对静脉推注剂量的氯化钙(1 g)和(或)肾上腺素(≤100 μg)有反应,无需连续输注血管收缩剂;


  • 重度PRS:MAP和(或)HR降低幅度超过基线的30%,发生伴血流动力学变化的心律失常、甚至心搏骤停止;或者需要输注血管收缩剂并持续至手术结束。重度PRS的其他表现还包括延长(持续超过30 min)或复发(治疗后30 min内再次出现)、纤溶亢进。


预防PRS的处理方法:

  • 复流前应维持动脉血气在正常范围,纠正血浆电解质紊乱,体温维持在35.5 ℃~36.0 ℃,准备急救药物,做好输血准备。
  • 复流前纠正低钙血症,提高碱剩余值(BE),当pH<7.20时,应给予碳酸氢钠。
  • 输入钙以维持血浆离子钙浓度在1.1~1.2 mmol/L,可拮抗高钾血症和有利于增加心肌收缩力及外周血管阻力。
  • 新肝复流前,适当提高MAP,复流后出现明显低血压合并HR<60次/分时及时使用肾上腺素纠正,同时加快去甲肾上腺素的泵注速度。
  • 若血钾浓度高于5.0 mmol/L,在再灌注之前应通过过度通气和(或)输入碳酸氢钠以达到pH偏碱性;如果血液偏碱性而血钾仍高于5.0 mmol/L,可给予呋塞米0.5~1.0 mg/kg。静脉注射0.25~0.50 g/kg葡萄糖并0.2 U/kg可溶性胰岛素,可以快速降低血钾浓度。
  • 尽量缩短无肝期时间。
  • 一旦发生心搏骤停,立即开始心肺复苏。


7. 血糖管理

终末期肝病患者常伴糖代谢异常及胰岛素抵抗,术前并存糖尿病、禁食、手术应激及糖皮质激素的使用等均可使术中血糖异常,增加移植术后并发症及病死率。

持续性高血糖可增加术后感染的风险,延缓伤口愈合,延长住院时间,还可能抑制肝脏再生,而正常水平的血糖已被证明可提高细胞吞噬和氧化杀伤功能,故通过监测血糖水平及优化血糖管理可使受者受益。

建议每30~60 min监测1次血糖,术中血糖水平维持在8~11 mmol/L之间为宜。新肝期因供肝内糖原分解可出现一过性血糖高峰,大于12 mmol/L则应考虑使用胰岛素处理,尤其对于合并肝性脑病者。需注意胰岛素用量可因无肝期加重的胰岛素抵抗效应而偏大。

8. 肾脏功能的保护

终末期肝病的患者常常合并肾功能异常,肝脏移植术后也常发生急性肾损伤,最终导致患者预后不良。肝脏移植术中肾脏功能保护的关键是维持肾脏的有效灌注压。术中需持续监测尿量,当尿量<0.5 ml/(kg·h)时,应采取积极措施维护肾脏功能。

主要措施包括:

  • 适当补充液体和白蛋白,及时纠正贫血,维持适当的容量状态和胶体渗透压,同时提升MAP以维持有效的肾血流灌注。
  • 特利加压素:可增加动脉压力,从而降低肾素浓度,减轻肾脏血管的收缩;同时收缩内脏血管,血流重新分布而使肾灌注压增加。围术期可250~1000 μg/h静脉输注。
  • 术中常用的利尿药为:
    ①呋塞米,首次注射量为20~40 mg,必要时可重复或增量注射,急性肾衰时可达200 mg,一次静注400 mg仍无效时应停用,以防加重耳毒性及多尿期电解质紊乱。②20%甘露醇,术中可予20%甘露醇60~100 ml,5~10 min内静脉注射。注射过多过快可致循环超负荷,应严格控制用量及滴速,加强监测。
  • 术前存在严重肾功能衰竭并已行连续肾替代治疗(CRRT)的患者,在术中应继续行无肝素CRRT治疗。


不同患者的麻醉特点

急性肝功能衰竭患者
由于没有广泛的侧支循环形成,门静脉和下腔静脉阻断后,血流动力学波动较长期慢性肝硬化患者显著。

常伴肝性脑病,且病死率极高,脑水肿和颅内高压是其主要致死原因

围术期肾功能衰竭发生率高,应积极保护肾功能。凝血功能常极度紊乱,需要使用大量的凝血物质和外源性凝血药物,应根据临床观察和凝血监测结果确定用量。酸碱和电解质紊乱也十分常见。糖代谢障碍可表现为低血糖

慢性肝功能衰竭患者
由于广泛侧支循环的建立,其无肝期的血流动力学变化较急性肝功能衰竭患者轻。可出现一系列的系统功能紊乱,如肝肾综合征、肝肺综合征、门静脉肺动脉高压症、肝硬化性心肌病等。

绝大多数慢性肝功能衰竭患者后期伴有凝血功能障碍。

肝功能相对正常的肝癌患者
多数患者术前状况良好。一般心功能正常,心排量及血管阻力无明显异常。在无肝期,由于患者并无丰富的侧支循环,血流动力学波动较大。术前常无明显呼吸功能障碍。通常直径在5 cm以下的小肝癌本身无明显症状,临床症状多来源于合并的肝硬化。可能存在高凝状态,术中应谨慎使用凝血物质和促凝药物。
04
不同手术方式对麻醉管理的影响

目前原位肝脏移植的主要手术方式有:经典原位肝脏移植术、经典背驮式肝移植术、附加腔静脉整形的改良背驮式肝移植术

经典原位肝脏移植术术中需完全阻断肝上、肝下下腔静脉和门静脉,并将肝后下腔静脉作为病肝的一部分一并切除,因而导致无肝期时间较长且血流动力学不稳定,而且阻断了肾静脉的回流,对肾功能造成影响。
经典背驮式肝移植在切除病肝时保留肝后下腔静脉,该术式在无肝期保持下腔静脉回流通畅,因此血流动力学更为平稳,减少了术后肾功能衰竭的发生率,对合并心功能不全或全身情况较差的重型肝炎或肝硬化终末期患者更为有利。
但此术式也有其自身的缺陷,如易造成肝静脉扭曲、供肝移位时压迫下腔静脉,造成肝静脉和下腔静脉阻塞和不同程度肝静脉回流受阻,从而使移植肝发生淤血、肿胀,肝功能恢复延迟甚至发生功能衰竭。
改良背驮式肝移植其优点是简化切肝分离的步骤,且腔静脉的吻合口巨大,可避免流出道发生梗阻,吻合方便而无肝期时间缩短,但是该术式仍需要完全阻断下腔静脉,亦可导致血流动力学不稳定及影响肾功能。
05
术后早期的麻醉管理     

手术完成后,患者常规转入ICU监护治疗。此阶段应重视监测和维护心、肺、肾术后等重要器官功能,及时处理并发症、纠正凝血功能、评估新肝功能。
近年来加速康复外科(ERAS)的理念在众多外科手术中得到成功推广和应用,显著提高了患者术后康复速度。
目前ERAS相关理念也在肝脏移植中得到应用,在一些移植中心内,对于一些术前病情较轻、术程顺利、术中失血较少,生命体征较平稳的患者,在充分评估后可根据各自中心的条件和麻醉科科医师的经验,尝试早期复苏和拔除气管导管。
同时加强术后疼痛管理,减轻患者疼痛、改善患者预后也越来越受重视,但应考虑肝移植术后移植肝脏功能尚未完全恢复,术后镇痛需根据患者的具体情况选择镇痛方式和药物。

参考文献:中华医学会麻醉学分会器官移植学组. 成人肝脏移植围术期麻醉管理专家共识[J]. 临床麻醉学杂志, 2020, 36(5):499-506.


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