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珠江视界 | 合并心脏疾病的产科麻醉:临床实际考虑(下)

2021-7-26 17:40| 发布者: 论坛助手| 查看: 562| 评论: 0|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 编译:何婉莹,肖彤,李凤仙 摘要 在美国,心血管系统疾病的发病率与死亡率逐年上升。合并心脏疾病孕妇的临床管理需要麻醉、心脏和产科的多学科协作。麻醉医生应根据孕妇心脏病的病因和严重程度进行风险分层,以确 ...
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编译:何婉莹,肖彤,李凤仙

摘  要

在美国,心血管系统疾病的发病率与死亡率逐年上升。合并心脏疾病孕妇的临床管理需要麻醉、心脏和产科的多学科协作。麻醉医生应根据孕妇心脏病的病因和严重程度进行风险分层,以确定适合其分娩的医院类型和院内的位置。合并心脏疾病孕妇的分娩时通常需要血流动力学监测,椎管内镇痛与麻醉常为首选。麻醉医生应正确预估产科和心脏紧急情况,如急诊剖宫产、产后出血和围产期心律失常。本临床综述为产科麻醉医生和定期从事产科麻醉学的非专科麻醉医生解答一些实际的问题。(ANESTHESIOLOGY 2021;135:164–83)

在美国,心血管疾病是导致孕产妇死亡率上升的主要原因。根据美国疾控中心的数据,目前美国四分之一孕产妇的死亡为心血管疾病所致,其他高收入国家也出现了类似的趋势。出现该趋势的原因是过去40年产妇平均年龄有所增长,以及糖尿病、高血压和肥胖等心血管疾病高危因素也有所增加。

随着先天性心脏病外科的发展和医疗管理的改进,美国患先天性心脏病的妇女到达生育年龄且进入产房分娩的人数不断增加。欧洲心脏病学会关于合并心脏病妊娠登记有超过5700名患有心血管疾病的孕妇,其中57%为先天性心脏病。与其他类型的心脏病相比,接受合理的心脏和产科护理的先天性心脏病患者预后良好,发病率和死亡率相对较低。怀孕期间合并心血管并发症和死亡风险最高的患者为年龄较大、黑人或非洲裔美国人、在妊娠期间突发心脏病和/或患有未被确诊的心血管疾病者。

目前有关合并心脏疾病的孕产妇麻醉管理数据很少。由美国心脏协会、欧洲心脏病学会、产科医学学会和美国妇产科医师学会联合发表的声明,为孕前、妊娠期、围产期和产后期心血管疾病的诊断和管理方面提供了有价值的指导。声明建议由“妊娠-心脏团队”对患有复杂心血管疾病的孕妇提供医疗活动。该团队有心脏病科医师、产科医师、围产期医师和麻醉科医师。通过结合国内和国际指南的非系统性文献综述,本文解答了产科麻醉医师和定期从事产科麻醉学的非专科麻醉医师的实际问题。除了声明和指南之外,本文中的许多建议源于血流动力学和生理推断以及其他专家的建议。

三、麻醉医生如何管理合并心脏疾病孕妇的计划内阴道分娩?

  • 1. 监测和开放静脉通道

ASA指南指出:“试产和/或阴道分娩时的椎管内麻醉要求:需由有资格的人员监测和记录产妇生命体征和胎儿心率。”监测技术、记录频率和特殊监测应根据机构政策及产妇和胎儿的临床状况选择。妇女健康、产科和新生儿护士协会建议:椎管内麻醉前测定基础脉搏血氧饱和度、体温、心率和血压,随后的评估频率取决于临床情况。同样,根据该协会的建议:在开始分娩镇痛时,血压测量的最低频率为前15 min每5 min一次,手术后30 min和1h重复一次,但对于一些患有心脏病的妇女来说,最低标准是不够的。生命体征监测的频率可能取决于心脏病的类型和严重程度。在整个分娩过程中,医护人员应使用监护仪连续测量脉搏血氧饱和度和心率。监护仪需具备可视波形与警报功能,以警示产妇出现心动过缓、心动过速或氧饱和度降低。椎管内镇痛实施后或单次剂量给药后,应定期监测血压并每2-5 min评估一次。本综述建议所有医疗单位采用《孕妇早期警示标准》,以及时识别、诊断和治疗患有严重疾病的孕妇。

心电图监测的适应症包括:快速型心律失常病史,心律失常高危的心脏病变,或存在心肌缺血风险的患者。由于许多助产士并不具备心电图监测和使用血管升压药或正性肌力药物资格,与护理领导团队进行分娩前的人员配置是必须的。


有创动脉压监测,尤其是在椎管内镇痛开始前,可能有助于更好地维持孕产妇的血压水平。此外,在产科或心脏相关的紧急情况下,动脉压监测极为重要。例如,对于需要紧急剖宫产的主动脉瓣狭窄的患者,通过有创血压监测,可提示患者在椎管内阻滞或快速诱导插管全身麻醉过程中的血流动力学波动。产程中动脉内血压的监测有利于以下病变:中至重度的左侧流出道梗阻性病变、严重二尖瓣狭窄、射血分数显著降低的心肌病、右心功能障碍、肺动脉高压或伴有心衰的子痫前期。


中心静脉压监测在分娩中的实用性较低。若需使用血管活性药物、正性肌力药物和使用肺动脉导管监测,则应放置中心静脉导管。肺动脉导管可用于监测严重肺动脉高压患者对肺血管扩张剂治疗的反应,这些患者因分娩期间液体转移导致肺动脉压力波动,可能需要吸入性和静脉性肺血管扩张剂。经胸超声心动图是评估产妇围产期对分娩本身和分娩时心脏耐受性的实用性工具。若患者出现血流动力学不稳定迹象,如不明原因的心动过速、低血压或缺氧,可使用胸超声心动图进行评估。无创CO监测仪的实用性尚未在孕妇中得到充分验证。


  • 2.分娩镇痛

与剖宫产相比,阴道分娩合并出血、感染和静脉血栓栓塞的风险降低。因此,对大多数患有心血管疾病的妇女来说,有效的椎管内镇痛下行阴道分娩是首选的分娩方式。现已证实,分娩过程中内源性肾上腺素和去甲肾上腺素将大幅增加,分娩镇痛与儿茶酚胺减少相关。若后续转为剖宫产,已置入硬膜外的导管提供了麻醉给药的途径。子宫收缩增加血容量与疼痛时儿茶酚胺的释放,均造成了分娩时CO的波动。随着宫缩的开始,CO的波动也会出现。随着产程,CO的波动幅度会增大。因此,对于合并心脏疾病的孕妇,分娩疼痛出现时应即刻行硬膜外分娩镇痛,若镇痛效果不佳,应更换硬膜外导管。

仅有少量证据表明,常规静脉输入晶体液可预防硬膜外分娩镇痛后的低血压。因此,对于有肺水肿风险的心血管疾病患者,麻醉科医师在行硬膜外分娩镇痛前应避免常规液体输注。在硬膜外镇痛开始时,可使用少量液体(如200毫升)治疗基础值以下的低血压。选用合适的升压药:如静脉推注小剂量(50~100ug)去氧肾上腺素适用于需提高SVR的患者;麻黄碱间接影响血管活性肽的释放,因此小剂量(5~10 mg)麻黄碱适用于需提高SVR、心肌收缩力与HR的患者。当患者需要β-肾上腺素能激动作用超过去氧肾上腺素提供的单独α-肾上腺素能激动作用时,可使用0.02-0.08 mcg·kg-1·min - 1或1至6 mcg/min的去甲肾上腺素,这些剂量的去甲肾上腺素可以安全地通过外周静脉注射。强心药物通过心肺循环促进血容量的增加从而使心功能降低的孕妇受益。多巴酚丁胺(5 ~ 10 mcg·kg-1·min-1)主要产生β1和β2激动作用,作用迅速,副作用少。米力农是一种磷酸二酯酶-3抑制剂(0.125 ~ 0.375 mcg·kg-1·min-1),通常使用负荷剂量可导致SVR降低。因此,试产时与子痫前期,如果时间允许,慢速滴注代替负荷剂量输注可能是米力农最佳的使用方法。多巴胺具有不同的作用范围(多巴胺受体1:1 ~ 2 mcg·kg-1·min-1)、β2激动作用(2 ~ 10 mcg·kg-1·min-1)和α1激动作用(大于10 mcg·kg-1·min-1)。通过其α1、β1和β2激动作用,在必要时可为心肌提供强收缩力。

患有心脏病的女性通常需要抗凝治疗;因此,必须根据抗凝药物种类和剂量考虑硬膜外镇痛的实施时间点,以减少脊髓硬膜外血肿的风险。有低流量状态、Fontan状态、肺动脉高压、机械心脏瓣膜或房颤的女性很可能正接受抗凝治疗。心血管疾病孕妇的发病率和死亡率主要由血栓事件所导致,且抗凝可影响硬膜外麻醉的时机和安全性,所以围产期抗凝管理应由多学科团队做出决定。美国局部麻醉协会指南、产科麻醉和围产期协会共识声明可指导此类决策。根据这些协会的建议,对于使用低剂量(每日2 - 3次5000单位) 依诺肝素且距离上次使用超过4-6 h,可安全实施硬膜外镇痛。若低剂量肝素在最近4-6 h内给药,或之前使用中剂量肝素(7500或10,000单位,每日两次)超过12 h,或高剂量肝素(日剂量大于2万个单位,单次剂量大于10,000单位)给药超过24 h,正常情况下其活化的部分凝血活酶时间(ATPP)应在正常范围内,或检测不到抗Xa因子。如果ATPP异常,检测到抗Xa因子,或患者在最后24 h内接受高剂量肝素治疗,则并发硬膜外血肿的风险增加。皮下注射低剂量低分子肝素(例如,依诺肝素小于或等于每日一次40mg或每日两次30mg)至少12 h后,方考虑硬膜外穿刺,高剂量低分子肝素(例如:依诺肝素1mg/kg每日2次或1.5mg/kg每日1次)则至少间隔24 h。


  • 3. 硬膜外分娩镇痛技术

硬膜外导管可以通过硬膜外、硬膜穿刺或腰硬联合穿刺放置。在心脏疾病中,仅阿片类药物鞘内给药便可提供快速镇痛,同时避免硬膜外局麻药给药引起的交感阻滞。硬膜外穿刺时,必须确保硬膜外针尖正确位于硬膜外腔内。对于那些由“妊娠-心脏团队”决定延迟产妇胎动、避免产道挤压和/或实施辅助阴道分娩(如产钳或吸引器)的患者,良好的骶神经根阻滞是有益的。无论采用哪种硬膜外阻滞技术,最重要的是将硬膜外导管安全地放置在硬膜外腔内,以便于充分分娩镇痛,必要时可用于剖宫产手术麻醉。

值得注意的是,在心内分流的患者中,用生理盐水代替空气行“阻力消失试验”可减少穿刺针置入血管时发生反常空气栓塞的机率。无论选择脊髓硬膜外、硬膜外穿刺或腰硬联合技术,麻醉科医师均应在放置导管后仔细监测产妇的血流动力学,并根据需要使用血管加压药。即使没有使用鞘内局部麻醉药(例如,脊髓硬膜外联合鞘内阿片类药物),硬膜外镇痛仍可减少内源性儿茶酚胺的释放,导致产妇的血压降低。


当放置硬膜外导管时,通常使用试验剂量判断导管位置。传统的试验剂量是3ml 1.5%或2.0% (45 mg或60 mg)利多卡因+1:20 0000肾上腺素稀释(总1 5 mcg)。对于心脏病患者,应该考虑传统试验剂量的利弊。肾上腺素通过心率或血压的变化来“测试”导管是否在血管内。对于有心律失常、狭窄性心脏病变或严重主动脉病变病史的女性,血管内即便注入15 mcg肾上腺素也存在风险。在这些情况下,使用芬太尼50 - 100 mcg可能是更适合的选择,同时麻醉科医生需询问关于血管内阿片类药物的症状。对于心血管疾病患者,鞘内试验剂量也应慎重考虑。有报道表明,女性心血管疾病患者对鞘内试验剂量的耐受性较差。本文建议:麻醉科医生可选择5ml等量硬膜外分娩镇痛溶液(例如布比卡因0.0625 - 0.125%,芬太尼1 – 2 mcg /ml),每隔5min评估患者是否有鞘内放置导管的现象,直到阻滞区域形成,然后在10-20min的时间内缓慢注入硬膜外剂量,同时监测生命体征和运动阻滞的情况,此方案对于及时发现导管易位及防治低血压非常重要。分娩镇痛可通过标准的局麻药和阿片类药物来维持,也可通过患者自控或程序间歇注射来维持,两种分娩镇痛方式均非心脏疾患孕妇的禁忌症。


由于胸腔内压力的波动会增加主动脉的绝对压力,因此理论上主动脉严重扩张的孕妇行Valsalva可增加主动脉破裂的风险。声门开放的改良式Valsalva可减少胸内压力变化。对于接受阴道辅助分娩(如产钳或吸引器)的妇女,麻醉科医生可能需要硬膜外应用局麻药来加强分娩镇痛,以提供完全的骶丛神经阻滞,防止阴道辅助分娩所产生的疼痛或防止产妇产生不自觉的排出动作。通常可使用2%利多卡因5- 10ml或3%氯普鲁卡因5- 10ml强化硬膜外阻滞,此剂量对血流动力学影响最小。在阴道辅助分娩过程中,应持续脉搏血氧测定、心率(HR)和间隔血压监测,应血管升压药物(如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素或麻黄素)治疗低血压。值得注意的是,需要阴道辅助分娩的妇女可能更容易在分娩时出血。


四、麻醉医生如何管理合并心脏疾病孕妇的剖宫产?


  • 1.剖宫产指征

剖宫产的指征通常为产科情况本身,而非心血管疾病。但也有例外,如:大动脉扩张或夹层动脉瘤以及孕产妇使用华法林抗凝。妊娠期间,机械瓣膜有时需要华法林抗凝,而华法林可穿过胎盘,但华法林逆转疗法(维生素K,新鲜冷冻血浆,浓缩凝血因子)不能穿过胎盘。因此,这部分胎儿可因顺产而发生脑出血。同时,剖宫产也适用于危重瓣膜狭窄、严重失代偿性肺动脉高压或因急性心衰需要气管插管的产妇。

  • 2. 剖宫产麻醉技术

椎管内麻醉适用于剖宫产,包括合并心血管疾病的孕(产)WHO改良风险分级III或IV级病变的妇女。与硬膜外麻醉相比,腰麻的血流动力学变化更为迅速和明显。尽管如此,分级I或II级心脏病的妇女通常可耐受常规的腰麻进行剖宫产。若预计剖宫产术不复杂,那么可考虑使用更低剂量的布比卡因,因为腰麻剂量越小,血流动力学波动就越小。根据病变情况,分级III或IV级病变的妇女可能从渐进式的交感阻滞中获益。选择包括:硬膜外导管置入、硬-腰联合技术与鞘内阿片类药物和硬膜外局部麻醉,或腰麻-连续硬膜外给药联合技术,即鞘内给予阿片类药物和低剂量布比卡因(2.5至5 mg),随后2%利多卡因或其他适当的局麻药(布比卡因、罗哌卡因或左旋布比卡因)缓慢向硬膜外滴定至阻滞水平达T4-T6。腰麻具有可靠性、对称性和一致性的有点,硬膜外麻醉的交感阻滞作用往往更缓和,而腰麻-连续硬膜外给药联合技术可综合各自的优点,因此许多麻醉医生更倾向于使用该技术。

在椎管内或全身麻醉诱导过程中,剖宫产的监测包括标准的ASA监测和常规动脉压监测,有创血压监测有助于血管升压药(通常是去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和麻黄素)的使用。中心静脉压和肺动脉压力监测用于心肺失代偿或右室衰竭患者,这类患者需要滴注血管升压药和肺血管扩张剂。


全麻适应症包括:心肺失代偿、当前正在抗凝治疗、严重血小板减少、患者拒绝椎管内麻醉。理论上,有心力衰竭风险的孕产妇分娩后有立即失代偿的风险,因为分娩时主动脉压力下降和子宫复旧可急剧增加前负荷。我们的观点是:若合并心脏疾病的孕产妇可平躺且无呼吸困难或低氧血症,那么在分娩时由心力衰竭引起的急性失代偿极少发生;否则,我们认为插管全麻是更谨慎的麻醉方案,以便为分娩后立即发生失代偿做好准备。据报道,高达65%的剖宫产妇女发生了符合静脉微空气栓子的多普勒变化。一些产科医生的做法是摘除子宫。子宫切除术可能导致微空气栓塞,这对患有右室衰竭或肺血管疾病的患者是有害的。虽然目前还没有关于这种做法的指南建议,但在可能的情况下,对于患有右室衰竭或肺血管疾病的产妇,产科医生保留患者子宫似乎在理论上是有益的。


五、麻醉医生如何处理心血管疾病患者的产科急诊?


  • 1.胎儿窘迫和紧急剖腹产


医护人员应在分娩前制定明确的产科急诊计划。表6回顾了产科急诊中可能使用的影响血流动力学的药物。在子宫收缩过速引起的胎儿心动过缓的情况下,产科医生可使用β2肾上腺素能受体激动剂特布他林作为子宫松弛剂,以抑制子宫收缩,进而改善胎盘的灌注。但特布他林禁用于一些患有心血管疾病的妇女。例如在肥厚性梗阻性心肌病患者中,特布他林带来的心率和心肌收缩力的增加以及SVR的降低可能导致产妇血流动力学衰竭。同样,不能耐受心动过速或有心动过速病史的患者在分娩时也不应使用β-肾上腺素能激动剂。舌下含服或静脉注射硝酸甘油可处理子宫收缩过速的急性宫缩。然而,硝酸甘油可引起SVR急性下降和随后的心动过速,因此对于可能因这些药物而造成血流动力学紊乱的产妇应谨慎使用。

临产妇女总是面临着需要紧急剖宫产的产科情况。胎盘早剥、脐带脱垂、子宫破裂或持续性子宫胎盘功能不全,均需从硬膜外分娩镇痛迅速转为达到手术要求的麻醉状态。因此,若有必要,改良式WHO妊娠期心血管疾病分级III或IV级病变患者产程中可留置动脉导管,为紧急剖宫产做准备。当硬膜外导管仍保留,剖宫产时可使用局麻药,必要时可应用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素维持SVR。母体的生理和胎儿状态将决定硬膜外是否可以快速给药,是否需要缓慢的滴定,或者是否需要迅速转换为气管内全麻。

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  • 2.产后出血与子宫收缩剂

产后出血对所有妇女都是一种风险,患心脏病的妇女产后出血的发生率是其他妇女的两倍。子宫收缩剂可预防子宫弛缓,降低产后出血的风险。虽然医务工作者都应该及时发现产后大出血,利于复苏,但这对于合并心血管疾病的产妇来说尤其重要。缩宫素应该通过输液泵滴定,因为大剂量缩宫素可迅速降低SVR。此外,缩宫素剂量大于ED95通常对患者无益,因为低剂量(非分娩剖宫产妇女16.2 U/h和分娩妇女44.2 U/h)即可有效,而高剂量与副作用相关。

若子宫张力不足,需缩宫素以外的子宫收缩剂。为防止子宫弛缓和出血,权衡子宫收缩带来的风险与益处是很有必要的。卡前列素和甲基麦角新碱的副作用限制了其在部分心血管病变患者中的使用。已有研究表明,卡前列素可使肺血管阻力增加100%以上,肺动脉压力增加125%,同时可诱发支气管痉挛、通气灌注比例异常、肺内分流率增加、低氧血症和死亡。对于既往有哮喘、肺动脉高压或右心功能障碍的患者,卡前列素是相对禁忌。


甲基麦角新碱作为一种α-肾上腺素能激动剂,其增加SVR的效应可致高血压、癫痫和中风,诱发冠状血管痉挛而致心肌缺血和死亡。甲麦角新碱在高血压、子痫前期、动脉瘤或冠状动脉疾病患者中属于相对禁忌药物。一般情况下,产后出血时可单次肌肉注射200 mcg甲基麦角新碱。值得注意的是,在严重的、危及生命的出血的情况下,甲基麦角新碱可静脉推注而不是肌肉注射或缓慢滴注,以控制剂量和效果,并在需要时给予降压药。若经静脉注射甲基麦角新碱,须非常慎重,并对可能发生的高血压反应进行严密的监测和治疗。


六、麻醉医生如何处理产科病人的心脏紧急情况?


  • 1、心律失常


孕妇心律失常的总体患病率正在上升,产前的快速型心律失常与胎儿预后不良有关。对于任何新诊断为快速型心律失常的孕妇,都应进行超声心动图检查,以确定是否存在器质性病变。快速型心律失常病史的患者在围产期存在心律失常的风险,可危及胎儿。分娩过程中应使用五导联心电图监测,若允许,可进行中央监控。

房颤、阵发性室上性心动过速是妊娠期最常见的心律失常,而室性心动过速、室颤、心传导阻滞在妊娠期较少见。对这些心律失常的处理应与非妊娠患者类似。起搏器和自动植入式心律转复除颤器在分娩时应该保持“开”,因为这些设备对快速心律失常的反应十分迅速。剖宫产在脐下进行,因此,无需禁用自动植入式心律转复除颤器的除颤功能。


2018年欧洲心脏病学会《妊娠期心血管疾病管理指南》概述了孕妇心律失常的管理。总的来说,妊娠期心律失常的急性处理与非妊娠期相似。若妊娠期间新发房颤,建议复律。妊娠期可进行药物或电复律,但需经食道超声心动图检查以确保左心耳无血栓形成。腺苷可安全用于阵发性室上性心动过速的孕妇;β-肾上腺素能阻滞剂或钙通道阻滞剂可用于降低房颤的心室率。在进行药物复律时应该监测胎儿。对于血流动力学不稳定的患者,应立即进行电复律。美国心脏协会指出,若需要快速电复律,存在胎儿监护仪(即使是胎儿头皮电极)也不应延迟电击。推迟治疗给母亲带来的风险比胎儿监护仪可能引起的电回路风险更大。


  • 2、终止妊娠的麻醉


合并心血管疾病的孕(产)WHO改良风险分级IV级病变与孕产妇高死亡率相关,因此应劝其终止妊娠。高危妇女在孕程的早期或中期,可终止妊娠。但终止妊娠亦存在风险,与分娩一样,应在产妇护理水平符合表2所列的医院进行。欧洲心脏病学会的指南指出:对于因心脏病而终止妊娠的患者,在妊娠的早期和中期,扩张宫颈并将死胎排出体外是最安全的方法。然而,对于妊娠7周以上的患者,欧洲心脏病学会指出:使用米非司酮(一种抗黄体酮化合物)药物终止妊娠是手术之外的一种可行性选择。若使用前列腺素E1或E2或米索前列醇终止妊娠,应始终连续脉监测搏血氧饱和度,且可提供去甲肾上腺素输注以处理SVR下降。合并心脏病变的女性应谨慎使用前列腺素F化合物,如卡前列素。健康患者在服用前列腺素进行药物流产后可直接回家,但合并心脏病变的病人可能需要留观。

对于合并心脏病变的女性患者,行宫颈扩张、刮宫时,椎管内麻醉、全身麻醉和深度镇静(伴或不伴宫颈旁阻滞)均可作为选择。若患者的抗凝方案不影响椎管内麻醉的实施,且病人愿意在手术过程中保持清醒,那么对许多患者来说,单纯腰麻阻滞达T10水平是一种选择,在心脏病患者中可考虑该麻醉方案。心脏病变患者对交感阻滞的耐受性差,应考虑有创血压监测与预防性静脉注射去氧肾上腺素或去甲肾上腺素。考虑使用全身麻醉的产科因素包括:妊娠早期的胎龄、胎儿的骨化程度(需要除刮宫外的器械清除),及任何其他增加失血可能性的因素(如疤痕妊娠);心脏方面的因素包括:心力衰竭或缺氧。同时,应避免仰卧位或截石位。使用镇静药物时,应充分评估其安全性。


  • 3、心血管外科手术和心跳呼吸骤停


若孕妇出现大血管剥离或其他需要立即手术的心血管急症,勿因怀孕而延误紧急心脏手术。如果胎儿足月或有早产活胎儿或胎儿窘迫的迹象,可以在心脏血管手术的同时进行剖宫产。是否分娩胎儿必须根据实际情况做出决定,权衡早产的风险和在体外循环前娩出胎儿的好处。若需要体外循环手术下维持妊娠,体外循环期间高流量灌注可维持子宫胎盘灌注。

妊娠期肺或心肺衰竭可能需要ECMO支持治疗。妊娠期静脉-静脉ECMO治疗最常见的适应症是流感引起成人呼吸窘迫综合征,最近已用于COVID-19患者。静脉-动脉ECMO用于妊娠期肺栓塞、肺动脉高压和心力衰竭。ECMO在心肺复苏期间适用于羊水栓塞和心力衰竭患者。右心功能不全、严重左心功能不全或肺动脉高压的女性在妊娠终止、分娩或剖宫产时需要ECMO的可能性最高。对于这些高危患者,可在分娩前放置静脉和动脉微穿刺导管,便于进行ECMO置管和启动ECMO治疗。


在美国,每年每1.2万名产妇中就有1人发生心跳骤停。产妇出现心跳骤停常见的病因是出血、心力衰竭、羊水栓塞、败血症和麻醉并发症。床旁超声和经胸超声心动图可以鉴别不明类型休克或心脏骤停的病因。失血性休克时,心脏处于高动力状态,下腔静脉会塌陷。心源性休克时,心室功能下降,下腔静脉不会塌陷,肺部超声显示B线。梗阻性休克时,右心室扩张,下腔静脉不会塌陷。感染性休克时,心脏可能表现为高动力或功能下降,下腔静脉可收缩或扩张。


抢救团队平时应加强对怀孕患者行高级生命支持的模拟训练,以便在这类罕见事件发生时能迅速处理,改善患者预后。心脏骤停抢救小组应包括医院的应急小组,以及来自麻醉、产科和新生儿科的临床医生。复苏应在停搏的场地进行,不应将患者转移到手术室。若4min内未恢复自主循环,则行剖宫产以解除主动脉和下腔静脉压迫,改善母体血流动力学,减少母体需氧量,提高母体和胎儿的存活率。如有需要,还应召集能在心肺复苏期间进行经食管超声心动图和ECMO的人员。孕妇仰卧以100次/ min的速度进行胸外按压,另一位医生手动进行左侧子宫移位以移除子宫对主动脉和下腔静脉的压迫。同时按需进行除颤,给予高级心脏生命支持药物。


七、如何管理合并心脏疾病产妇的产后护理?


产后监测取决于患者的心血管疾病状态和分娩情况。产后心血管护理可包括心衰时的利尿药、心律失常监测和产后子痫前期监测。对于合并肺动脉高压或心室功能降低的患者,除利尿剂药物外,使用正性肌力药物有助于容量状态恢复到孕前。监测产后出血或产后子痫前期,同时提供母乳喂养支持和新生儿护理教育。

八、合并心脏疾病的孕(产)妇的下一步麻醉治疗研究和发展是什么?


虽然在过去30年里,对妊娠合并心脏病的妇女的心脏、产科和麻醉的临床管理取得了进展,但仍需改善。妊娠期无创血流动力学监测技术的有效性有待进一步验证。围产期心肌病仍难以识别和治疗。应使用可更准确识别妊娠心衰并预测失代偿的工具,如集成到电子记录中的简单的多变量警报系统,甚至医院专用的人工智能。人工智能可以结合穿戴式活动追踪器的活动水平来识别有风险的患者;以及配备廉价的筛查测试,如常规12导联心电图,可以提示孕妇心力衰竭的早期迹象,优化处置。溴隐亭在围产期心肌病患者产后管理中的作用仍有争议,需要阐明。此外,妊娠期肺动脉高压妇女的生存率几乎没有改善。考虑很少有这类患者存活下来,目前对这些患者的处理时机、分娩模式和麻醉护理的研究很少。最后,多个协会发布了准则,孕产妇保健创新联盟也正制定关于产科护理中心脏疾病的患者的安全治疗方案。下一步将研究在人群中实施这些建议的依从性和临床效果。我们希望这些努力能够扭转发达国家因心脏病导致孕产妇死亡比例上升的趋势。

结论


美国心脏协会、欧洲心脏病学会、产科医学会和美国妇产科医师学会都认识到麻醉医生在“妊娠-心脏团队”中的重要作用。产科医生通常并未集中在心脏病患者血流动力学的优化,心脏病专家很少能立即进入产房。优化心脏疾病患者的血流动力学是麻醉科医生的日常工作,但对那些仅是定期在产房工作的人来说可能是陌生的。麻醉科医生可提供优良的分娩镇痛与高超的手术麻醉,同时预估突发心脏事件和及时识别高危因素,并在快速复苏中起到重要作用。麻醉科医生可以扮演围产期领导的角色,联合多个团队对合并心脏病的孕妇进行临床管理。

原文链接:
Marie-Louise Meng, Katherine W. Arendt; Obstetric Anesthesia and Heart Disease: Practical Clinical Considerations. Anesthesiology 2021; 135:164–183.doi:https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003833


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